Aggressiivisuus ja impulsiivisuus skitsofreniassa

Agressiivista käyttäytymistä ja impulsiivisuutta esiintyy usein paranoidisessa skitsofreniassa, ja niitä voi esiintyä sekä sairauden akuutin että kroonisen vaiheen aikana. Impulsiivisuus määritellään toiminnaksi ilman suunnittelua tai harkintaa, ja se näyttää liittyvän tietoisuuden ulkopuolella tapahtuvan käyttäytymisen suodatuksen epäonnistumiseen.

Skitsofreniapotilailla voi esiintyä dysfunktionaalista impulsiivisuutta ja impulsiivista aggressiivisuutta. Vaikka skitsofreniapotilaiden aggression neurobiologisia näkökohtia ei vielä tunneta hyvin, impulsiivisuus ja aggressiivisuus saattavat korreloida otsa- ja ohimoaivojen poikkeavuuksien kanssa.2 Psykoottiset oireet, kuten harhaluulot ja aistiharhat, ja niistä seuraava epäluuloisuus ja vihamielisyys voivat johtaa aggressiiviseen käyttäytymiseen. Aggressiivisuus voi myös olla impulsiivista ja johtua ympäristön turhauttavasta tapahtumasta. Potilaat voivat olla aggressiivisempia ja väkivaltaisempia akuuttien jaksojen aikana.3

Skitsofreniapotilailla on vähemmän oivallusta, he kokevat suurempaa ajatushäiriötä ja heillä on huonompi aggressiivisten impulssien hallinta. Alkoholin tai muiden päihteiden väärinkäyttö on yleistä ja vaikeuttaa levottomuutta ja impulsiivisuutta. Skitsofrenia-, MDD- ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla henkirikoksen riskin on todettu olevan suurentunut, jos potilaalla on samanaikainen alkoholin väärinkäyttö tai riippuvuus4 .

Impulsiivisuuden ja aggressiivisuuden arviointi

McNiel ja Binder5 luokittelivat aggressiivisuuden riskitekijät neljään muuttujaryhmään:

– Demografiset tai henkilökohtaiset: väkivaltahistoria, väkivaltaiset uhkaukset tai fantasiat, ikä, sukupuoli, lasten hyväksikäyttöhistoria

– Kliiniset: diagnoosit, asiaankuuluvat oireet, hoidonmukaisuus

– Tilannekohtaiset: Sosiaalinen tuki, aseiden saatavuus

– Lääkäri: potilaan kanssa solmitun liittosuhteen luonne, arvioijan mahdollinen kognitiivinen vinouma

Kliinisen anamneesin avulla tapahtuva arviointi on edelleen tärkein tapa arvioida skitsofreniapotilaiden potentiaalista väkivaltaista käyttäytymistä, vaikkakin on edelleen mahdotonta ennustaa varmuudella, tuleeko potilaasta aggressiivinen. Dysfunktionaalista impulsiivisuutta voidaan arvioida monilla itseraportointikyselylomakkeilla ja useilla kognitiivisia kykyjä mittaavilla testeillä (taulukko).

Agression kliininen hoito

Agression moniulotteisen etiologian vuoksi hoitopäätösten tekeminen voi olla vaikeaa. Taustalla oleva psykoosi, huono impulssikontrolli ja samanaikainen päihteidenkäyttö on kaikki hoidettava. Lisäksi on tunnistettava persoonallisuuspiirteet, jotka ovat saattaneet vaikuttaa väkivaltaiseen käyttäytymiseen. Vihamielisyys ja aggressiivinen käyttäytyminen psykoosin aikana voi johtua siitä, että potilaat, joilla on ajatushäiriö tai vainoharha, kokevat itsensä uhatuksi. Potilaat, joilla on paranoidisen skitsofrenian ilmenemismuotoja, kuten epäluuloa, epäluottamusta ja vihaa, voivat olla erityisen haastavia kliinikoille, joiden on pidättäydyttävä kyseenalaistamasta potilaan harhaluuloja.

Klinikanhoitajien on huolehdittava siitä, että heillä on käytössään turvallinen paikka – sekä itselleen että potilaalle – jossa he voivat tavata potilaan. Päivystysosastolla tämä voi olla erityisen haastavaa, jos erityistä tilaa ei ole käytettävissä. Ahdas paikka, jossa on paljon muita somaattisia hätätilanteita, voi haitata aggressiivisen ja impulsiivisen käyttäytymisen asianmukaista hoitoa. Tällaisissa tiloissa rauhoittavien aineiden antaminen on usein ensisijainen lähestymistapa, kun taas kun käytettävissä on hiljaisia huoneita, lääkäreiden ja potilaiden väliselle yhteistyölle voi olla enemmän tilaa, mikä johtaa vähemmän invasiivisiin toimenpiteisiin.

Yhteistyö potilaan kanssa on ratkaisevan tärkeää, samoin kuin kokenut henkilökunta, joka pystyy käsittelemään vaikeita tilanteita. Henkilökunnan tulisi noudattaa protokollia ja välttää henkilökohtaisia reaktioita asioihin, joita kiihtynyt potilas saattaa tehdä tai sanoa; lisäksi mitä vähemmän ärsykkeitä, sitä parempi. Kliinikon tulisi mahdollisuuksien mukaan selvittää, onko kyseessä päihteiden ja/tai alkoholin väärinkäyttö.

Skitsofreniapotilaiden väkivaltaisuuksia voidaan ehkäistä, jos potilasta seurataan huolellisesti – ennen sairaalahoitoa, sen aikana ja sen jälkeen. Yli 50 %:lla ensimmäisen skitsofreniaepisodin vuoksi sairaalahoitoon joutuneista potilaista, jotka olivat uhkailleet muita, oli ollut avoimia sairauden merkkejä yli vuoden ajan.6 Kotiutumisen jälkeen väkivaltariski kasvaa: skitsofreniaa sairastavien henkilöiden tekemät aggressiot tapahtuvat usein ensimmäisten kuukausien aikana sairaalasta kotiutumisen jälkeen.7 Kun skitsofreniaa sairastava potilas on kotiutettu, hänestä voi tulla lääkehoitoa noudattamaton, mikä johtaa oireiden uusiutumiseen ja lisääntyneeseen kiihtymyksen, impulssikontrollin ja mahdollisen aggression riskiin.

Hoitomenetelmät

Akuuttiolosuhteissa farmakologiset interventiot voivat olla välttämättömiä, ja kliinikko voi joutua kohtaamaan haasteen, kun hän joutuu antamaan suurimman mahdollisen annoksen niin, että hän ei vahingoita samalla potilasta. On tärkeää seurata elintoimintoja, tarkkailla tarkasti ja arvioida levottomuutta vähintään 24 tunnin ajan. Muuten hyvien rauhoittavien aineiden haittavaikutuksia voi esiintyä, koska eri yhdisteitä annetaan samanaikaisesti tai aiemmin annettujen lääkkeiden lisäksi.

Agressiivisen käyttäytymisen pitkäaikaishoidossa on varmistettava, voidaanko väkivaltaisuuspotentiaalia hallita psykoterapialla, ennen kuin ryhdytään käyttämään lääkkeitä. On tärkeää välittää empatiaa ja aitoutta: jos kiihtynyt potilas kokee, että häntä ymmärretään ja että hyvä terapiasuhde on meneillään, hän saattaa olla vähemmän epäluuloinen ja puolustuskannalla.

Vaikka farmakologinen hoito voi auttaa skitsofreniapotilaiden aggressiivisen käyttäytymisen hallinnassa, voi olla vaikea todeta kunkin lääkkeen suoraa vaikutusta. Lääkkeitä käytetään yleensä ylläpitämään impulssikontrollia ja vähentämään aggressiivista käyttäytymistä. Vaikka ne saattavat aiheuttaa paradoksaalista disinhibitiota, bentsodiatsepiinit, erityisesti loratsepaami, ovat hyvin siedettyjä, eikä niihin liity antipsykootikoille tyypillisiä ekstrapyramidaalisia haittavaikutuksia. Bentsodiatsepiinit ovat erittäin käyttökelpoisia yhdistelmähoidossa tyypillisten tai epätyypillisten psykoosilääkkeiden kanssa.8

Akuuttia psykoosia sairastavilla potilailla tyypillisten psykoosilääkkeiden, erityisesti haloperidolin, käyttöä tukevat niiden vankka näyttöperusta ja niiden lihaksensisäisen formulaation pitkä ja turvallinen historia. Epätyypilliset antipsykootit saattavat vähentää vihamielisyyttä pitkällä aikavälillä. Niihin liittyy myös pienempi akuuttien ekstrapyramidaalisten haittavaikutusten, kuten dystonian ja akatsian, riski sekä pienempi kardiovaskulaaristen haittavaikutusten, kuten QTc-ajan pidentymisen, riski.

Klotsapiini, olantsapiini, risperidoni, aripipratsoli, ziprasidoni ja asenapiini ovat epätyypillisiä antipsykootteja, joita käytetään useimmiten skitsofreniapotilaiden vihamielisyyden, impulsiivisuuden ja aggressiivisuuden pitkäaikaishoitoon. Suun kautta liukenevassa muodossa olevat lääkkeet ovat erityisen hyödyllisiä annostelun helppouden vuoksi (nielemisen välttäminen). Atyyppisten antipsykoottien lihaksensisäiset formulaatiot ovat myös hyödyllisiä skitsofreniapotilaiden aggressiivisen ja impulsiivisen käyttäytymisen hoidossa. Antipsykoottien pitkävaikutteisia injektoitavia formulaatioita on saatavilla skitsofrenia- ja skitsoaffektiivista häiriötä sairastavien potilaiden pitkäaikaishoitoon.9 Näistä formulaatioista on hyötyä erityisesti potilaille, joilla saattaa olla vaikeuksia lääkitykseen sitoutumisessa.

Klotsapiini vähentää vihamielistä, aggressiivista ja väkivaltaista käyttäytymistä skitsofreniapotilaiden jatkuvan aggression hoidossa. Se edustaa parasta pitkän aikavälin lääkitysvalintaa. Eräässä tutkimuksessa klotsapiinihoidon jälkeen positiivisen ja negatiivisen oireyhtymän asteikon vihamielisyyskohdan pistemäärät vähenivät 157 potilaalla, joilla oli hoitoresistentti skitsofrenia.10. Klotsapiinia ei kuitenkaan käytetä akuutteihin jaksoihin, koska annos on titrattava hitaasti kolmen ensimmäisen hoitoviikon aikana, ja on todennäköistä, että sen anti-aggressiivinen vaikutus ei liity sen antipsykoottisiin vaikutuksiin.

Mielialaa stabiloivia lääkkeitä – antikonvulsantteja ja litiumia – määrätään usein myös yhdessä antipsykoottien kanssa. Päihteiden väärinkäytön liitännäissairaus lisää väkivaltaisen käyttäytymisen riskiä. Atyyppisiä antipsykootteja ja bentsodiatsepiineja suositellaan skitsofreniapotilaille, joilla on päihteiden väärinkäyttöä. (Bentsodiatsepiinit ovat turvallisia ja tehokkaita rauhoittavia aineita, jotka eivät aiheuta riippuvuusongelmia akuutissa vaiheessa, varsinkin kun potilasta seurataan tarkasti). Huomionarvoinen on loksapiini, tyypillinen antipsykootti, jota on nyt saatavilla levottomuuden hoitoon inhalaatiomuodossa. Alustavien todisteiden mukaan levottomuus vähenee kahden minuutin kuluessa annostelusta, ja kerta-annoksen vaikutukset kestävät jopa 24 tuntia.11

Johtopäätökset

Aggressiivinen ja impulsiivinen käyttäytyminen skitsofreniassa aiheuttaa monia kliinisiä haasteita. Paras tapa vähentää aggression riskiä on skitsofrenian asianmukainen hoito.1 Käyttämällä jotakin monista välineistä (taulukko) potilaan levottomuuden/vihamielisyyden arvioimiseksi voidaan auttaa psykiatreja tekemään hoitopäätöksiä, jotka vähentävät aggression riskiä. Henkilökunnan asianmukaisella koulutuksella ja strukturoidulla, rauhoittavalla ympäristöllä voidaan helposti vähentää väkivallan riskiä ja parantaa hoitotuloksia, mikä takaa sekä henkilökunnan että potilaiden turvallisuuden. Hoitoprotokollien ymmärtäminen antaa kliinikoille tietoa asianmukaiseen hoitoon ja antaa potilaille parempia ratkaisuja mahdollisesti vähemmän invasiivisilla toimenpiteillä.

Paljastukset:

Tohtori Pompili on itsemurhatutkimuksen professori Rooman Sapienza-yliopiston neurotieteiden, mielenterveydenhoidon ja aistielinten laitoksella ja itsemurhien ehkäisykeskuksen johtaja Sant’Andrean sairaalassa Roomassa. Tohtori Fiorillo on apulaisprofessori psykiatrian laitoksella Napolin yliopistossa SUN, Napoli, Italia. Kirjoittajat eivät ilmoita tämän artikkelin aiheeseen liittyviä eturistiriitoja.

1. Torrey EF. Leimautuminen ja väkivalta: eikö olisi aika yhdistää pisteet? Schizophr Bull. 2011;37:892-896.

2. Hoptman MJ, Antonius D. Neuroimaging correlates of aggression in schizophrenia: an update. Curr Opin Psychiatry. 2011;24:100-106.

3. Soyka M, Graz C, Bottlender R, et al. Clinical correlates of later violence and criminal offences in schizophrenia. Schizophr Res. 2007;94:89-98.

4. Schanda H, Knecht G, Schreinzer D, et al. Homicide and major mental disorders: a 25-year study. Acta Psychiatr Scand. 2004;110:98-107.

5. McNiel DE, Binder RL. Akuuttien psykiatristen oireiden, diagnoosin ja lyhyen aikavälin väkivaltariskin välinen suhde. Hosp Community Psychiatry. 1994;45:133-137.

6. Humphreys MS, Johnstone EC, MacMillan JF, Taylor PJ. Vaarallinen käyttäytyminen ennen skitsofrenian ensivastaanottoa. Br J Psychiatry. 1992; 161:501-505.

7. Link BG, Andrews H, Cullen FT. Mielenterveyspotilaiden väkivaltainen ja laiton käyttäytyminen uudelleen tarkasteltuna. Am Sociol Rev. 1992;57:275-292.

8. Hughes DH, Kleespies PM. Aggression hoito psykiatrisessa päivystyksessä. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 4):10-15.

9. Girardi P, Serafini G, Pompili M, et al. Prospektiivinen, avoin tutkimus pitkävaikutteisesta injektoitavasta risperidonista verrattuna suun kautta otettaviin psykoosilääkkeisiin 88 kroonisesti psykoottisella potilaalla. Pharmacopsychiatry. 2010;43:66-72.

10. Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. Klotsapiinin, olantsapiinin, risperidonin ja haloperidolin vaikutukset skitsofreniapotilaiden vihamielisyyteen. Psychiatr Serv. 2001;52:1510-1514.

11. Kwentus J, Riesenberg RA, Marandi M, et al. Nopea akuutti levottomuuden hoito potilailla, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö I: monikeskuksinen, satunnaistettu, lumekontrolloitu kliininen tutkimus inhaloitavalla loksapiinilla. Bipolar Disord. 2012;14:31-40.

12. Cook WW, Medley DM. Ehdotetut vihamielisyys- ja fariseus-hyve-asteikot MMPI:hen. J Appl Psychol. 1954;38:414-418.

13. Buss AH, Durkee A. Inventaario erilaisten vihamielisyyksien arvioimiseksi. J Consult Psychol. 1957;21:343-349.

14. Caine TM, Foulds GA, Hope K. Hostility and Direction of Hostility Questionnaire (HDHQ) -kyselylomakkeen käsikirja. 3. painos. London: University of London Press; 1967.

15. Novaco RW. Vihaväkivalta ja mielenterveyshäiriö: arviointimenettelyn kehittäminen ja validointi. Presented at: Meeting on Risk Special Studies; syyskuu 1975; Pittsburgh.

16. Bunney WE Jr, Hamburg DA. Menetelmät käyttäytymisen luotettavaa pitkittäishavainnointia varten. Arch Gen Psychiatry. 1963;9:280-294.

17. Hargreaves WA. Psykopatologian systemaattiset hoitotyön havainnot. Arch Gen Psychiatry. 1968;18:518-531.

18. Green RA, Bigelow L, O’Brien P, et al. The Inpatient Behavioral Rating Scale: 26-item scale for recording nursing observations of patients’ mood and behavior. Psychol Rep. 1977;40:543-549.

19. Squier RW. Akuutti psykiatrinen luokitusasteikko toiminnallisesti häiriintyneiden sairaalapotilaiden kliiniseen arviointiin. Acta Psychiat Scand. 1995;91:402-409.

20. Kay SR, Wolkenfeld F, Murrill LM. Psykiatristen potilaiden aggressiivisuuden profiilit. II. Kovariaatiot ja ennustetekijät. J Nerv Ment Dis. 1988;176:547-557.

21. Plutchik R, van Praag HM. Väkivaltariskin itseraportointimittari, II. Compr Psychiatry. 1990;31:450-456.

22. Korn ML, Botsis AJ, Kotler M, et al. The Suicide and Aggression Survey: puolistrukturoitu väline itsetuhoisuuden ja aggression mittaamiseen. Compr Psychiatry. 1992;33:359-365.