Estratégias de Intervenção Precoce para a Desordem Bipolar: Dilemas e Orientações Clínicas

Intervenção precoce na doença bipolar (DPB) está “ganhando força” como forma de evitar danos potencialmente irreversíveis da doença, uma vez que as fases iniciais podem ser mais responsivas do que as fases posteriores aos tratamentos e também podem requerer terapias menos agressivas.1

“A maioria das condições psiquiátricas, incluindo a BPD, são manifestações tardias de doença cerebral”, de acordo com Eduardo Vieta, MD, PhD, professor de psiquiatria na Universidade de Barcelona, Espanha.

“O que vemos no momento do diagnóstico que nos é realmente trazido pelo paciente ou por um parente ou membro da família pode, por vezes, estar atrasado no processo da doença”, disse ele ao Conselheiro Psiquiátrico.

Dr Vieta e colegas, que escreveram um artigo de revisão1 sobre intervenção precoce na DPB, usam o termo “fase de risco” para se referirem ao conjunto de fatores de risco e sintomas pródromos que, se identificados e tratados, podem informar os tratamentos psiquiátricos em uma fase mais precoce da doença.

No entanto, a data de risco “é pleomórfica e inespecífica e tem potencial para evoluir em diversos fenótipos formados ou sem desordem”, os autores observam.

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Pistas de avaliação

BPD é uma “doença multifatorial que é influenciada por fatores ambientais, alguns dos quais podem ser usados como alvos de estratégias de intervenção precoce, uma vez que podem ser potencialmente modificados “1 , os autores escrevem.

Factores de Risco Ambiental

Os autores apontam para vários eventos da vida que podem aumentar o risco de um transtorno do humor. Por exemplo, o abuso sexual ao longo da vida parece estar relacionado a um curso mais difícil da DPB. Os antidepressivos, que às vezes podem induzir sintomas (hipo)maníacos, também podem ser um fator de risco.2,3 O transtorno de abuso de substâncias, o fumo e até mesmo o tabagismo materno podem aumentar o risco na descendência.1

Fator de Risco Biológico

A história familiar da DBP é “um dos fatores de risco mais sólidos para” e é um “limiar primário desde estratégias universais até estratégias de prevenção indicadas “1 , os autores escrevem.

Estudos longitudinais mostraram que descendentes de probandos de DBP precoces apresentavam risco aumentado para DBP,4,5 e que a não resposta do lítio nos pais estava associada a um funcionamento pré-mórbido mais fraco, curso mais crônico e maior prevalência de distúrbio psicótico em seus descendentes.6

Além disso, fatores de desenvolvimento neurológico, tais como atraso no desenvolvimento infantil ou capacidade cognitiva pré-mórbida, podem desempenhar um papel, embora crianças com alto rendimento acadêmico possam estar em risco ainda maior de DPB.1

Sintomas Prodromatos

O episódio de índice (hipo)maníaco em descendentes bipolares, bem como em coortes comunitárias, é freqüentemente precedido por outros sintomas afetivos ou não afetivos, que podem ser considerados como sintomas precoces da DBP e podem ajudar a prever o início futuro da DBP. Estes potencialmente incluem depressão, problemas subjetivos do sono e transtorno de ansiedade na infância.1 Sintomas de sublimiar (hipo)maníaco emergiram como um “preditor chave” do desenvolvimento da (hipo)mania, mesmo após o ajuste para fatores de risco associados à psicopatologia, como a morbidade psiquiátrica dos pais.7,8

Factores dimensionais

Factores dimensionais” transversais que podem ter valor preditivo incluem sintomas significativos de ansiedade/depressão, capacidade afetiva, sintomas maníacos subsíndromos, sensibilidade, hiperalerdade, ansiedade e queixas somáticas durante o período pré-escolar, bem como aumento das flutuações de humor/energia, lacrimejamento, distúrbios do sono e medo durante os anos escolares.1 Existe uma relação entre o diagnóstico de depressão psicótica e a mudança para (hipo)mania.

No entanto, a DPB parental precoce é o “fator de risco mais importante” para o desenvolvimento da DPB, e, além disso, os sintomas maníacos subsíndromos são o fator pródromo “mais consistente”. Na presença de capacidade de humor ou irritabilidade contínua, ansiedade e depressão, “há maior probabilidade de que esse jovem se desenvolva”, embora “o início e a gravidade desses sintomas sejam heterogêneos “1

Ferramentas de rastreamento na previsão da DBP

Os autores observam que testes de triagem confiáveis e critérios de triagem para avaliar os sintomas pródromos são “ainda inexistentes”. Entretanto, uma combinação de auto-relatos e entrevistas semiestruturadas clínicas pode “ser uma abordagem mais precisa para a tomada de decisões clínicas do que o uso de uma única escala “1

Os sintomas maníacos subsíndromos devem ser avaliados por profissionais treinados, “já que os sintomas subsíndromos são difíceis de serem averiguados ao avaliar crianças ou se há comorbidades presentes”. O relato dos pais fornece a maior validade, independentemente do diagnóstico de transtorno de humor dos pais.

Os autores recomendam os critérios do Inventário de Fase Inicial para Distúrbios Bipolares9 e a Escala de Síndrome do Prodrome Bipolar (baseada nos critérios da Síndrome de Risco de Mania)10 como “ferramentas de triagem promissoras”.

O Papel Potencial dos Biomarcadores

Biológicos e biomarcadores comportamentais “são promissores como ferramentas objetivas e úteis para identificar pacientes com maior risco de desenvolver DPB”, embora os biomarcadores e estadiamento “ainda não tenham tido impacto nos sistemas classificatórios oficiais para distúrbios mentais”, os autores escrevem.

Listam vários tipos de biomarcadores, incluindo neuroimagens, periféricos e comportamentais (derivados da capacidade de rastrear dados comportamentais através de dispositivos móveis), como potencialmente úteis. Estes últimos, em particular, podem ser obtidos através de “grandes dados, tais como geolocalização, atividade, uso da Internet, chamadas e pagamentos” que podem ser analisados para fornecer algoritmos a serem usados através de técnicas de aprendizagem de máquinas como fontes para vigilância de risco e intervenções precoces personalizadas.11-14

Estratégias de Tratamento Precoce

“aqui estão questões éticas críticas relativas a intervenções preventivas em indivíduos em risco”, os autores observam, sugerindo que os benefícios potenciais devem ser equilibrados com os riscos para intervenções pré-estabelecidas.

Uma recente revisão da literatura15 questionou a noção de intervenção precoce por estas razões e concluiu que a “natureza imprevisível de criar dificuldades substanciais na determinação de um alvo terapêutico ideal para a intervenção precoce”.

Mais ainda, é desafiador identificar “populações apropriadas e tempos apropriados para estratégias de intervenção precoce “15

Línicos, portanto, enfrentam um dilema quando encontram pacientes com sinais potenciais de um pródromo de DPB.

“Queremos defender a intervenção precoce, mas também precisamos ser muito cuidadosos porque não queremos medicar ou dar tratamento com potenciais efeitos adversos a uma pessoa que realmente não tem a condição, mas, ao mesmo tempo, precisamos intervir precocemente se quisermos evitar consequências das quais, quando o paciente chega até nós, ele já está sofrendo”, disse a Dra. Vieta.

A consciência dos fatores de risco facilita a intervenção precoce, normalmente começando com mudanças no estilo de vida em vez de farmacoterapia.

“O exercício físico é útil com doenças cardíacas e pressão arterial e também bom para condições mentais, encorajando a neurogênese e a neuroplasticidade”, disse ele.

A psicoeducação tem um papel importante. “É muito importante que as pessoas em risco aprendam a lidar com situações estressantes e evitá-las se possível”, disse a Dra. Vieta.

Além disso, os pacientes “devem evitar estilos de vida drásticos, como assumir um trabalho que exija ficar acordados a noite toda por várias noites, ou ficar acordados até muito tarde bebendo nas festas”. Estes são fatores de risco para pessoas vulneráveis”, enfatizou ele.

Ele observou que tomar drogas é “ruim para qualquer um”, mas em muitas pessoas, “as drogas têm um dano mais limitado”. Entretanto, em pessoas com sinais de alerta de bipolaridade ou psicose, tomar certas drogas como a maconha, que tem o potencial de induzir psicose, pode ser particularmente prejudicial”

Terapia focada na família, que combina psicoeducação com treinamento em comunicação e habilidades de resolução de problemas, tem sido associada a uma estabilidade afetiva mais longa e sintomas mais leves em jovens com alto risco familiar de DPB ou com DPB e outros distúrbios psiquiátricos.16 A psicoterapia psicopedagógica multifamiliar e a terapia do ritmo interpessoal e social, assim como algumas intervenções psicossociais online, têm se mostrado promissoras.17,18

Existe uma falta de evidências empíricas para demonstrar a eficácia dos medicamentos psicotrópicos para o prodrome bipolar, e mesmo os medicamentos que demonstraram eficácia em adultos podem “diferir em sua eficácia ao longo dos estágios de desenvolvimento “15. O lítio pode ser mais eficaz quando iniciado no início do curso da doença,19 mas a tolerabilidade a longo e curto prazo do lítio e outros agentes e seu papel na prevenção da DBP “precisam ser cuidadosamente ponderados em relação ao risco individual de desenvolvimento”, dados os potenciais efeitos adversos desses agentes.1

Conversando com Pacientes e Famílias

“Precisamos entender características potenciais que vão além dos ‘humores adolescentes’ em uma pessoa jovem e informar o paciente e a família de uma maneira não estigmatizante”, disse a Dra. Vieta.

Ele aconselhou os clínicos a evitar dizer, “Isto é transtorno bipolar,” ou, “Vai se tornar transtorno bipolar,” mas sim informar a família que estes sintomas não apontam necessariamente para um diagnóstico definitivo, mas sim, a possibilidade de que possa se desenvolver no futuro. “Os sintomas devem ser notados de forma não medicalizante como fatores de risco, semelhantes à hipertensão na doença cardiovascular”

Em pessoas com esses “sintomas inespecíficos, o simples fornecimento de informações e monitoramento pode ser suficiente e pode evitar muitas complicações”, acrescentou ele.

No entanto, em pacientes com sintomas pródromos verdadeiros, como hipomania ou psicose, o potencial de evoluir para a DBP é muito maior. “Intervenção precoce significa mais do que apenas informar e monitorar, e esses pacientes precisam ser tratados”, disse ele.

“Intervenção precoce” pode significar prevenção secundária em vez de primária, já que o paciente já tem um episódio em andamento. Mas, no caso de um primeiro episódio, a intervenção pode prevenir outros episódios.

“Acho que alguns clínicos têm uma visão demasiado transversal de um paciente, e embora isso seja importante, também é importante olhar mais à frente”, comentou ele. “É importante não só tratar o que você vê hoje, mas antecipar o que pode acontecer amanhã e agir antes que isso aconteça”, concluiu ele.

1. Vieta E, Salagre E, Grande I, et al. Intervenção precoce na desordem bipolar . Am J Psiquiatria. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17090972
2. Martin A, Young C, Leckman JF, Mukonoweshuro C, Rosenheck R, Leslie D. Age effects on antidepressan-induced manic conversion. Arq. Pediatra Adolescente Med. 2004;158:773-780.
3. Barbuti M, Pacchiarotti I, Vieta E, et al. Hipomania induzida por antidepressivos/mania em pacientes com depressão grave: evidências do estudo BRIDGE-II-MIX. J Afetar a discórdia. 2017;219:187-192.
4. Hafeman DM, Merranko J, Axelson D, et al. Rumo à definição de um pródromo bipolar: preditores dimensionais de distúrbios do espectro bipolar em jovens em situação de risco. Am J Psiquiatria. 2016;173:695-704.
5. Preisig M, Strippoli MF, Castelao E, et al. The specificity of the familial aggregation of early-onset bipolar disorder: a controlled 10-year follow-up study of offspring offspring of parents with mood disorders.J Afetar a desordem. 2016;190:26-33.
6. Duffy A, Horrocks J, Doucette S, Keown-Stoneman C, McCloskey S, Grof P. The developmental trajectory of bipolar disorder. Br J Psiquiatria. 2014;204(2):122-128.
7. Axelson D, Goldstein B, Goldstein T, et al. Precursores diagnósticos da desordem bipolar em descendentes de pais com desordem bipolar: um estudo longitudinal. Am J Psychiatry. 2015;172(7):638-646.
8. Papachristou E, Oldehinkel AJ, Ormel J, et al. The predictive value of childhood subthreshold manic symptoms for adolescent and adult psychiatric outcomes. J Afete a desordem. 2017;212:86-92.
9. Leopold K, Ritter P, Correll CU, et al. Constelações de risco antes do desenvolvimento de distúrbios bipolares: raciocínio de uma nova ferramenta de avaliação de risco. J Affect Disord. 2012;136(3):1000-1010.
10. Correll CU, Olvet DM, Auther AM, et al. The Bipolar Prodrome Symptom Interview and Scale-Prospective (BPSS-P): descrição e validação em uma amostra psiquiátrica e controles saudáveis. 2014;16(5):505-522.
11. Hidalgo-Mazzei D, Murru A, Reinares M, Vieta E, Colom F. Big Data in mental health: a challenging fragmented future. Psiquiatria Mundial. 2016;15(2):186-187.
12. Adams Z, McClure EA, Gray KM, Danielson CK, Treiber FA, Ruggiero KJ. Dispositivos móveis para a aquisição remota de biomarcadores fisiológicos e comportamentais em pesquisa clínica psiquiátrica. J Psychiatr Res. 2017;85:1-14.
13. Luo W, Phung D, Tran T, et al. Guidelines for developing and reporting machine learning predictive models in biomedical research: a multidisciplinary view. J Med Internet Res. 2016;18(12):e323.
14. Vieta E. O labirinto bipolar: um roteiro através da psicopatologia translacional. Escândalo Acta Psiquiátrico. 2014;129(5):323-327.
15. Malhi GS, Morris G, Hamilton A, Outhred T, Mannie Z. É “intervenção precoce” na desordem bipolar o que afirma ser?Desordem Bipolar. 2017;19(8):627-636.
16. Miklowitz DJ, Schneck CD, Singh MK, et al. Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder: a randomized trial of family-focused therapy. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry. 2013;52(2):121-131.
17. Hidalgo-Mazzei D, Mateu A, Reinares M, Matic A, Vieta E, Colom F. Intervenções psicológicas baseadas na Internet para o transtorno bipolar: revisão do presente e insights sobre o futuro. J Affect Disord. 2015;188:1-13.
18. Lauder S, Chester A, Castle D, et al. A randomized head to head trial of MoodSwings.net.au: um programa de auto-ajuda baseado na Internet para a desordem bipolar. J Affect Disord. 2015;171:13-21.
19. Kessing LV, Vradi E, Andersen PK. Iniciar profilaxia de lítio no início v. tardio na doença bipolar. Br J Psiquiatria. 2014;205(3):214-220.