Estratégia de tratamento para pacientes idosos com fratura trocantérica isolada maior

Patientes com fratura isolada da GT podem ter uma fratura mais ampla estendendo-se para a região intertrocantérica do que aquela diagnosticada pelas radiografias padrão. Recomendamos que todos os pacientes que apresentem uma fratura isolada da GT nas radiografias simples sejam submetidos ao exame de ressonância magnética. E os pacientes que apresentam extensão intertrocantérica requerem cirurgia.

O padrão de fraturas isoladas do GT difere de acordo com a idade. No setor de emergência, as fraturas do quadril são diagnosticadas com história clínica, avaliação do paciente e exame radiológico com raios X. Se o diagnóstico for uma fratura isolada do GT do fêmur, a dor pode ser mínima ou pode não ter dor. No entanto, se o paciente tiver sintomas graves, podem ser necessários exames radiológicos adicionais. Os ITFs ocultos aumentam a probabilidade de deslocamento da fratura, aumentando assim a proporção de tratamentos cirúrgicos e diminuindo significativamente a atividade do paciente. O não diagnóstico da fratura com o exame radiológico pode resultar no deslocamento da fratura previamente não diagnosticada; portanto, esta situação pode precisar de cirurgia complicada, maior tempo de internação hospitalar e deambulação tardia.9

Alguns estudos pesquisaram que se a propagação da linha de fratura foi abortada ou estendida além de um ou ambos os córtices intertrocantéricos. Relataram que fraturas deslocadas ou não deslocadas não afetaram a decisão de realizar a cirurgia.10-12

Falha no diagnóstico de extensão das fraturas do GT no colo do fêmur pode causar deslocamento de uma fratura previamente não deslocada, levando a uma cirurgia mais complicada, reabilitação retardada e hospitalização prolongada.13

Em particular, o topo do GT não é resistente às forças contra.14-16 Embora os músculos primários sejam conhecidos como abdutores e abdutores para deslocamento desta região, os rotadores externos ou laterais também são muito eficazes.17,18 Além disso, os padrões de deslocamento esperados são baseados na localização dos músculos na estrutura óssea.15 Alguns autores relataram que a partir dos músculos rotadores externos, o glúteo mínimo avança a parte anterosuperior do trocânter e o glúteo máximo avança a parte póstero-inferior do trocânter.17 Além disso, alguns autores relataram que o glúteo médio avulsa todo o trocânter sozinho ou em combinação com outros músculos glúteos.15,16 Como o glúteo médio fica diretamente sobre a linha de fratura formada na região intertrocantérica, pensa-se que seja contra o deslocamento ao invés de contribuir para o deslocamento de fragmentos de fratura por contração. No entanto, as teorias relatadas até o momento não se sobrepõem consistentemente nas radiografias de rotina. Como os fragmentos deslocados em todas as faixas etárias são igualmente deslocados para cima, para trás e para dentro.12

Ecquimose pode não ser observada nos pacientes. Suspeita radiologicamente, mas a falta de desalinhamento do comprimento das pernas ao exame pode resultar em interpretação incorreta das fraturas do GT como coccitose ou bursite pertrocantérica. Além disso, a ausência de achados físicos agudos esperados, aliada à subestimação do grau de fratura detectado nas radiografias, afeta significativamente o protocolo de tratamento dos pacientes e restringe a mobilização.12,19

Num estudo previamente relatado, foi relatado que a FTI só foi diagnosticada com precisão na RM e que apenas 50% das fraturas que cruzam a linha média do plano coronal foram operadas.9 Como os achados da RM são muito importantes na fase de diagnóstico, eles podem alterar os protocolos e os custos de tratamento no tratamento desses tipos de fraturas. Além disso, pode reduzir os tratamentos tardios, assumindo um papel muito importante no tratamento das fraturas não diagnosticadas na população idosa. A RM é uma solução para as questões relativas à segurança do tratamento, pois as radiografias simples não podem mostrar a extensão geográfica da lesão nas fraturas do GT femoral.9,12 O exame por RM é mais caro do que as radiografias simples. Entretanto, ela proporciona um diagnóstico rápido e anatomicamente preciso da fratura oculta do quadril normalmente detectada em radiografias simples.20 Estudos focaram a importância da RM no diagnóstico de fraturas do quadril que ainda não foram diagnosticadas.21,22 Um estudo relatou que a FTI oculta só pode ser confirmada com a RM, e outros métodos radiológicos falharam neste aspecto.9

A história clínica, o exame físico e a avaliação radiográfica são uma abordagem clássica no diagnóstico de fraturas do fêmur proximal. A dor grave no quadril detectada na avaliação do paciente leva a exames adicionais, como TC ou RM, em pacientes com farcturas isoladas do GT. A RM é um exame radiológico muito sensível para diagnosticar o edema da medula óssea. No entanto, acreditamos que alguns pacientes com fraturas isoladas do GT passam por exames radiológicos desnecessários em termos de exposição à radiação e custo. Como resultado de alguns estudos, foi relatado que todos os pacientes diagnosticados com fratura isolada do GT devem ser tratados com intervenção cirúrgica, independentemente do padrão de fratura.23 Afirmaram que, em fraturas não diagnosticadas do GT, o movimento da articulação do quadril e o suporte de peso fizeram com que as fraturas se estendessem para a região intertrocantérica. Relataram que, com a perda do hematoma fratural, tipicamente após o deslocamento da fratura, este grupo de pacientes foi submetido a intervenções cirúrgicas mais difíceis, podendo mesmo ser tratado com hemiartroplastia.

Por outro lado, alguns estudos sugerem que o tratamento cirúrgico é necessário quando uma linha média é traçada entre trocanter grande e pequeno, quando a linha de fratura cruza esta linha média no plano coronal T1 da RM.9,11 Em um estudo, a linha de fratura detectada na RM estende-se mais da metade do eixo longitudinal; a intervenção cirúrgica é necessária para estes pacientes devido ao aumento da carga nas camadas internas da cortical óssea, pois haverá um alto risco de deslocamento nesta fratura.24 Um estudo relatou a importância do tratamento cirúrgico precoce e da ambulação devido ao risco de deslocamento na FTI oculta.12 Um estudo relatou que um paciente que foi submetido a intervenção cirúrgica após o deslocamento da FTI deslocada não foi aplicado à RM por causa de um marcapasso.25

Chung et al.7 relataram que pacientes que foram acompanhados conservadoramente tinham aplicado com FTI deslocada no 9º dia do tratamento, e que pacientes que foram acompanhados conservadoramente deveriam ser acompanhados sabendo desse grande risco. Entretanto, não há consenso na literatura sobre o tratamento das fraturas isoladas do GT. Como essas fraturas são vistas muito raramente e ainda não existem estudos suficientes sobre a seleção do tratamento na literatura. Quase todas as fraturas do quadril apresentadas ao serviço de emergência são diagnosticadas por radiografias simples de rotina.26 No entanto, uma fratura oculta não diagnosticada do ITF pode levar a risco de deslocamento, maior tempo de internação hospitalar e deambulação retardada.27,28 Portanto, a necessidade de tratamento cirúrgico pode ocorrer em uma fratura em GT que parece simples na radiografia simples.29

Porém, em nosso estudo, mostramos que essas fraturas podem ter uma fratura maior, estendendo-se à região intertrocantérica, e que não podem ser diagnosticadas através de radiografias simples padrão. A decisão de tratar estas fraturas sem cirurgia deve ser cuidadosamente considerada, pois uma fratura trocantérica com suporte de peso precoce e o movimento da articulação do quadril pode levar a uma fratura totalmente deslocada. Recentemente, um simples deslocamento da fratura do GT e um deslocamento do ITF foram relatados após o diagnóstico inicial de cirurgia tardia.8

Todos os pacientes de nosso estudo tiveram tratamento cirúrgico com aplicação de DHS. A unha proximal do fêmur (PFN), que é utilizada com maior freqüência na cirurgia das FTI nos últimos anos, não foi preferida. Embora o PFN oculto tenha publicações sobre a aplicação de PFN, verificou-se que os parafusos de bloqueio distal foram utilizados como tratamento padrão.21,22 Nos PFN estáveis, o DHS e o PFN provaram não ser superiores um ao outro.30 O DHS foi preferido em nosso estudo porque a compressão no DHS foi mais pronunciada que a PFN e foi um implante mais barato para o tratamento.

Em nosso estudo, não foram observadas complicações pós-operatórias em nenhum dos 31 pacientes que foram operados com o diagnóstico de PFN oculto. Os pacientes foram tratados cirurgicamente, e a ambulação foi conseguida dando-lhes um paciente precoce ou cheio de peso. Acreditamos que o uso da RM é muito importante no diagnóstico desses tipos de fraturas e que a ambulação precoce com tratamento cirúrgico pode prevenir possíveis complicações relacionadas ao tratamento não cirúrgico. Ao mesmo tempo, acreditamos que o não diagnóstico desses tipos de fraturas pode levar ao deslocamento de uma fratura que não tenha sido deslocada antes, resultando em cirurgia mais complexa, reabilitação tardia e hospitalização a longo prazo. Além disso, não foi necessária transfusão de sangue. Este estudo revelou que a duração mais curta da cirurgia e a reabilitação precoce em pacientes que foram submetidos a cirurgia. Este estudo observou que as durações operatórias foram curtas e que a ambulação com peso total pôde ser realizada no primeiro dia de pós-operatório, especialmente em pacientes idosos. Entretanto, em pacientes com fraturas do GT, maiores de 65 anos de idade, a cirurgia direta sem RM precoce e a mobilização precoce após a cirurgia seria uma abordagem apropriada.

As limitações do nosso estudo podem ser mostradas como o número limitado de pacientes, não houve grupo controle que tivesse tratamento não cirúrgico e o desenho retrospectivo. Entretanto, os níveis desejados não puderam ser alcançados no número de pacientes e no grupo controle, devido ao padrão de fratura difícil de diagnosticar ou de pular, e os pacientes que foram recomendados tratamento não cirúrgico estavam fora do seguimento. Acreditamos que nossos números de fraturas ocultas são suficientemente bons, apesar do difícil diagnóstico dessas fraturas.