Virus – citomegalovirus
On septiembre 27, 2021 by admin¿Cuáles son los principios clave de la prevención de virus – citomegalovirus?
Si una mujer embarazada adquiere una infección primaria por citomegalovirus (CMV), el feto corre un alto riesgo de sufrir una enfermedad congénita. Esto, sumado al hecho de que la adquisición de una infección por CMV provoca la muerte y la enfermedad en bebés de bajo peso al nacer, pacientes inmunodeprimidos y receptores de trasplantes, hace que exista preocupación por la posible transmisión del CMV dentro de los hospitales. Para interpretar los estudios sobre la transmisión del CMV dentro del hospital, hay que entender la transmisión del CMV en la población.
Diagnóstico y características clínicas
Después de una infección primaria por CMV se produce una viremia transitoria. Entre los individuos inmunocompetentes, una infección primaria por CMV suele ser asintomática, pero ocasionalmente en los adultos puede causar un síndrome de mononucleosis infecciosa con fatiga y fiebre baja. Entre los pacientes inmunocomprometidos, el CMV puede causar una enfermedad grave en muchos órganos y es frecuente la reactivación de infecciones latentes por CMV.
Las infecciones por CMV se diagnostican por la recuperación del virus de los tejidos u órganos infectados. El examen histológico puede revelar las células de inclusión del CMV.
Epidemiología
Casi todos los individuos acaban infectándose por el CMV. El porcentaje de individuos seropositivos aumenta con la edad a un ritmo de aproximadamente el 1% o el 2% por año, y una media de aproximadamente el 50% de la población de Estados Unidos posee anticuerpos contra el virus. Casi el 100% de la población es seropositiva a la edad de 70 años.
La tasa de excreción para cualquier grupo de edad depende de la localización geográfica y es variable. Sin embargo, la tasa de infección congénita en todo el mundo es notablemente constante; en cualquier población, entre el 0,5% y el 2% de los recién nacidos excretarán CMV.
La excreción viral prolongada en saliva y orina puede persistir durante semanas o meses. Después de la infección, los niños pequeños excretan CMV en la saliva y la orina durante un periodo de 12 a 40 meses, significativamente más largo que los adultos. Los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) contra el CMV aparecen de 2 a 3 semanas después de una infección primaria y persisten de por vida tanto en niños como en adultos.
En hasta un 2% de todos los embarazos se produce la transmisión transplacentaria del CMV. Por lo general, la madre es seropositiva antes de la concepción, y los bebés se infectan congénitamente en el útero tras una reinfección de la madre.
Aunque la infección materna primaria durante el embarazo sólo representa un pequeño porcentaje de los recién nacidos infectados congénitamente, la infección primaria sí es responsable de la mayoría de las infecciones sintomáticas y las discapacidades graves causadas por la infección congénita.
La transmisión del CMV a través de la leche materna de madres seropositivas representa el 50% de las infecciones transmitidas y entre el 10% y el 20% de las infecciones transmitidas se producen a través de las secreciones cervicales y vaginales. Además, el CMV puede adquirirse por vía postnatal a partir de otros niños, como en una guardería; la transmisión intrafamiliar es frecuente tras una infección primaria en un solo miembro de la familia, con una tasa de transmisión de aproximadamente el 50%.
El CMV se excreta con frecuencia en el semen y en las secreciones cervicales y las infecciones por CMV son más frecuentes entre quienes tienen múltiples parejas sexuales.
El CMV se transmite lentamente. Los niños eliminan inicialmente el CMV a una concentración de unas 104 unidades formadoras de placas por mililitro (UFP/mL) de orina después de una infección primaria y este título disminuye lentamente a partir de entonces.
La mayoría de los niños de las guarderías se infectan en el segundo año de vida. La transmisión de niño a niño dentro de las guarderías es lenta y, por término medio, sólo un niño al mes adquiere una infección primaria por CMV. Por lo tanto, incluso en condiciones de transmisión ideales de contacto diario estrecho e íntimo (es decir, niños que juegan juntos a diario en la misma habitación), el virus se transmite lentamente.
El periodo de transmisión del CMV de los niños infectados a sus madres o cuidadores también es muy lento y depende de la edad del niño infectado. Entre las madres y padres seronegativos de niños infectados, el 50% se infectan en un plazo de 8 meses.
Los cuidadores también pueden infectarse con el CMV a través de la transmisión de los niños, siendo la tasa más alta de infecciones por CMV entre las mujeres que cuidan de niños menores de 2 años independientemente de su edad. En el caso de los cuidadores, las tasas anuales de seroconversión oscilan entre el 11% y el 20%, en comparación con una tasa del 2% en el caso de los empleados del hospital.
¿Cuáles son las principales conclusiones de los ensayos clínicos y meta-análisis disponibles que informan sobre el control de los virus – citomegalovirus?
Prevención y control
La transmisión del CMV de los pacientes al personal del hospital se produce raramente, si es que se produce, y nunca se ha documentado. Un análisis de los datos de seroconversión muestra que puede haber una tasa de infecciones anuales entre el 1% y el 4% mayor para las enfermeras que para la población general, pero hay muchos problemas con este análisis.
El CMV puede transmitirse entre pacientes hospitalizados, pero la transmisión se puede prevenir fácilmente. El agua y el jabón inactivan fácilmente el virus, y unas simples técnicas de lavado de manos deberían prevenir la transmisión.
Un estudio demostró que las mujeres embarazadas susceptibles, pero no las no embarazadas, podían protegerse de adquirir el CMV de su hijo infectado siguiendo unas simples precauciones higiénicas. Por lo tanto, si se cumplen estrictamente, las precauciones estándar protegerán tanto a los pacientes como al personal.
No hay que preocuparse por la transmisión de paciente a paciente a menos que se trate de pacientes inmunodeprimidos o de bebés prematuros. Hay que tener mucho cuidado con el tipo de contacto que estos pacientes tienen con otros pacientes y con el personal; hay que seguir las técnicas de lavado de manos frecuentes y adecuadas y las precauciones estándar.
No es necesario realizar pruebas rutinarias de inmunidad al CMV al personal del hospital ni antes ni durante el embarazo debido a la baja incidencia de la infección. Sin embargo, si una mujer embarazada que trabaja en un entorno sanitario está especialmente preocupada por el CMV, se pueden realizar pruebas serológicas de inmunidad.
Las mujeres embarazadas seronegativas que son susceptibles deben estar especialmente atentas a una buena higiene en el trabajo y en el hogar si cuidan de un niño pequeño en casa. Las pruebas serológicas seriadas durante el embarazo deben ofrecerse como opción a las trabajadoras sanitarias seronegativas preocupadas.
Las mujeres embarazadas tampoco deben ser despedidas o trasladadas con la idea de que su frecuencia de exposición disminuirá en las diferentes unidades. Deben asumir que todos los pacientes pueden ser infecciosos y se les aconseja que se laven las manos con frecuencia y que sigan estrictamente las precauciones estándar.
Las precauciones estándar se aplican a la sangre y a todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones. El personal hospitalario embarazado debe asumir que todos los fluidos corporales son posiblemente infecciosos. Como ya se ha dicho, deben lavarse las manos con frecuencia después del contacto con el paciente. Cuando perciban que es más probable que estén expuestos a fluidos corporales o cuando manipulen orina y secreciones respiratorias, deben llevar batas y guantes.
Aunque el CMV rara vez se transmite, si es que lo hace, a través de las gotitas respiratorias, la reacción en cadena de la polimerasa, un método muy sensible para detectar cantidades diminutas de ADN, ha detectado ADN de CMV en el aire filtrado cerca de pacientes inmunodeprimidos con neumonía por CMV y otras infecciones respiratorias. Dado que se desconoce la infectividad de los aerosoles de dichos pacientes, el uso de una mascarilla por parte de las mujeres embarazadas es apropiado cuando es probable que se produzca una exposición prolongada o frecuente a orina o secreciones respiratorias en forma de aerosol.
¿Cuáles son las consecuencias de ignorar conceptos clave relacionados con el control de los virus – citomegalovirus?
Existe un riesgo de transmisión en el hospital si el personal sanitario no se lava las manos después de estar en contacto con el virus. La transmisión podría ser al personal sanitario o a otros pacientes inmunodeprimidos.
¿Qué otra información apoya las conclusiones clave de los estudios de virus – citomegalovirus por ejemplo, ¿estudios de casos y controles y series de casos?
Transmisión de citomegalovirus en hospitales
Prevalencia de excreción de citomegalovirus entre adultos y niños hospitalizados
Casi todos los estudios de transmisión en hospitales se han realizado en unidades pediátricas porque los niños tienen tasas de excreción más altas que los adultos, como indican los informes publicados sobre la prevalencia de excreción de CMV entre adultos y niños hospitalizados.
En un entorno de atención domiciliaria, el 8% de los niños menores de 5 años excretan CMV. Esta tasa aumenta a entre el 9% y el 75% para los niños en guarderías, dependiendo del centro de día. Entre el 1% y el 7% de los niños hospitalizados más allá del periodo neonatal excretan CMV. Entre el 1% y el 3% de los niños en las guarderías de recién nacidos eliminan el CMV en cualquier momento, aunque en un estudio egipcio se encontró que el 12,5% de 175 niños en una unidad de cuidados intensivos neonatales eliminaban el CMV.
La virulencia es rara entre los adultos sanos y menos del 1% es virúrica. En una sala de oncología general, menos del 1% de los pacientes adultos excretaron CMV. Hasta el 45% de los receptores de células madre pueden excretar CMV, pero este porcentaje puede estar disminuyendo debido a la selección de donantes seronegativos y al uso frecuente de ganciclovir.
Entre los pacientes con SIDA, las tasas de excreción de CMV varían ampliamente, pero es probable que al menos el 25% de los pacientes sintomáticos excreten CMV. En la década de 1970, entre el 38% y el 96% de los receptores de riñón excretaban CMV, pero las tasas actuales son probablemente mucho más bajas porque la terapia inmunosupresora es menos intensa. Por último, entre el 8% y el 35% de las mujeres embarazadas excretarán CMV por uno o más sitios en el tercer trimestre.
La infección por CMV en ocho unidades hospitalarias diferentes en dos estudios infantiles descubrió que las tasas de infección en las unidades oscilaban entre el 3% y el 6%, pero las unidades de cuidados crónicos tenían tasas mucho más altas (15%) de infección por CMV. En estas unidades, los niños estuvieron juntos durante muchos meses, eran enfermos crónicos y tuvieron múltiples transfusiones de sangre.
Citomegalovirus en superficies
¿Dónde está el CMV en un hospital además de en la orina y la saliva de los pacientes infectados? En un estudio se obtuvieron numerosos hisopos de superficie para el cultivo de CMV de juguetes, bolsas Ambu, básculas, tubos intravenosos, barandillas de cuna y termómetros. Los hisopos no recuperaron el CMV de ningún objeto inanimado. Sin embargo, se aisló el virus en las manos de un paciente, una enfermera y un trabajador del laboratorio. Las manos son un reservorio conocido del CMV. En las guarderías, el CMV está en las manos de los niños y los cuidadores.
Es fácil desactivar el CMV con productos como jabones, detergentes y alcohol; el CMV también se elimina de las superficies con agua corriente. El virus no es muy estable en el medio ambiente. El CMV tiene una vida media de 2 a 6 horas en las superficies, pero los títulos bajos del virus pueden persistir durante 24 horas.
Transmisión de paciente a paciente
La tabla I enumera las tasas publicadas de infección por CMV entre las enfermeras pediátricas y los sujetos de control (mujeres sin contacto con pacientes). Un número relativamente bajo de infecciones primarias por CMV y un número reducido de sujetos totales han afectado a los resultados de cada estudio. Un informe de principios de la década de 1970, observó la infección en 3 o 21 enfermeras de sala, 2 o 34 enfermeras de guardería, y 0 o 27 sujetos de control. Los estudios realizados en Suecia y Filadelfia mostraron resultados similares, pero en otros estudios se encontraron tasas bajas de infección por CMV.
Tabla I.
| Enfermeras de sala | Enfermeras de enfermería | Controles (mujeres sin contacto con pacientes) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Autores | Lugar (referencia) | Tasa de seroconversión anuala | Nº. de enfermeras estudiadas | Tasa de seroconversión anual | Número de enfermeras estudiadas | Tasa de seroconversión anual | Número de mujeres estudiadas |
| Yeager et al. | Denver, CO | 7,7 (3/39)b | 31 | 4,1 (2/49) | 34 | 0 | 27c |
| Ahlfors et al. | Malmo, Suecia | 6,9 (2/29) | 29 | – | – | 3.0 (1/33) | 52 |
| Dworsky et al. | Birmingham, AL | – | – | 3.4 (4/118) | 61 | 2,3 (23/1.000) | 1.549 |
| Friedman et al. | Filadelfia, PA | 6.0 (7/117) | 115 | 13 (3/23) | 23 | 2,9 (1/35) | 35 |
| Adler et al. | Richmond, VA | 4,4 (2/45) | 31 | 1,8 (1/55) | 40 | – | |
| Demmler et al. | Houston, TX | 0 | 48c | 6,5 (7/107) | 70 | – | – |
| Balfour et al. | Minneapolis, MN | 1 (2/200)d | 117 | 2,2 (4/182) | 96 | 1.8 (16/867 | 519 |
| Balcarek et al. | Birmingham, AL | 2,3 (8/348)e | 183 | – | – | 2.1 (4/191) | 105 |
| Todos los estudios | 3.1 (24/778) | 506 | 3.9 (21/534) | 324 | 2,1 (45/2.126) | 2.260 | |
a Seroconversiones por cada 100 personas-año observadas.
b Los números entre paréntesis son el número de mujeres seroconvertidas por el número total de personas-año observadas. No todas las mujeres fueron controladas durante 1 año.
c No se incluyó en el número total de enfermeras por mujeres estudiadas ni en el resumen de todos los estudios, porque no se pudieron calcular los años-persona por sujeto.
d Enfermeras de trasplante renal/diálisis.
e Una mezcla de enfermeras y otras mujeres con contacto con pacientes.
Todos los estudios financian una baja tasa de infección entre los sujetos de control. Cuando se promediaron las tasas de infección (número de personas infectadas por 100 años-persona observados) de cada uno de los estudios enumerados en la tabla I, se encontró una tasa de infección anual más alta entre los que trabajaban en hospitales pediátricos que entre los sujetos de control.
Las enfermeras de sala muestran una tasa de infección media anual de 3,1 infecciones/100 años-persona (24 infecciones por 778 años-persona); esto no difiere estadísticamente de las 2,1 infecciones/100 años-persona (45 infecciones por 2.126 años-persona) observadas en el grupo de control. En las enfermeras, la tasa de infección media anual es de 3,9 infecciones/100 años-persona (21 infecciones por 534 años-persona), que es una tasa significativamente mayor que la observada en el grupo de control (p <.05, chi cuadrado = 4,8, 1 grado de libertad).
El análisis anterior debe abordarse con escepticismo por varias razones. En primer lugar, el análisis estadístico depende del gran grupo de mujeres embarazadas que sirvieron de control en el estudio de Birmingham. Si este grupo de control no hubiera estado disponible, el análisis carecería de la suficiente potencia estadística para detectar pequeñas diferencias entre los grupos.
Segundo, en tres de los estudios, las enfermeras de la guardería no adquirieron el CMV de los bebés infectados a su cargo, según los datos del análisis del genoma. Este fue el caso de una mujer en el estudio de Richmond, de dos en el estudio de Birmingham y de dos en el estudio de Houston.
Tercero, es posible que se estén comparando grupos muy distintos al combinar los estudios, porque las enfermeras realizan muchas actividades diferentes, y estas actividades y sus frecuencias relativas pueden variar mucho entre los hospitales.
Cuarto, la tasa más alta de infección se produce en las enfermeras de la guardería y estas enfermeras atienden a los niños con la tasa más baja de excreción de CMV. Resumiendo los datos de la tabla I, en la peor circunstancia la tasa de infección por CMV de las enfermeras de guardería es probablemente no más de tres veces superior a la tasa de los sujetos de control (riesgo relativo = 1,83; intervalo de confianza del 95% = 1,01-3,04).
Una poderosa herramienta para estudiar la transmisión del CMV es el análisis del genoma del ADN viral. En la tabla II se enumeran los resultados de los estudios que aplicaron esta técnica a los estudios del CMV en el hospital. Entre 1982 y 1985, un estudio controló el número de niños de la sala de neonatos de Richmond que transmitían el CMV y los períodos en que eran virúricos mientras estaban hospitalizados. Se controlaron 40 mujeres seronegativas. De este grupo, una se seroconvirtió, pero excretó un aislado que tenía un patrón de genoma de ADN diferente de 34 de los aislados excretados por los niños de la guardería durante ese periodo. Además, no se produjo ninguna transmisión de lactante a lactante.
Tabla II.
| Número de aislados estudiados | Número de aislados | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Autores | Lugar (referencia) | Tipo de unidad | Niños | Enfermeros | Diferentes | Idénticos |
| Wilfert et al. | Durham, NC | aNICU | 1 | 1 | 2 | 0 |
| Yow et al. | Houston, TX | NICU | 1 | 1 | 2 | 0 |
| Spector | Oakland, CA | NICU | 7 | 0 | 4 | 3 |
| Dworsky et al. | Birmingham, AL | NICU | 1 | 1 | 2 | 0 |
| Adler et al. | Richmond, VA | NICU | 34 | 1 | 35 | 0 |
| Demmler et al. | Houston, TX | Cuidados crónicos | 24 | 3 | 25 | 2 |
aNICU, unidad de cuidados intensivos neonatales.
En un informe se creía que una funcionaria de la casa había adquirido el CMV de un niño a su cargo, pero el ADN de su aislado difería del aislado eliminado por el niño. Las encuestas revelaron observaciones similares en el caso de las enfermeras de otros lugares.
El análisis del ADN de los aislados virales indicó que dos bebés de una guardería neonatal habían adquirido probablemente el CMV de otro bebé infectado en esa guardería. Los bebés se infectaron después de estar ubicados uno al lado del otro durante aproximadamente 6 semanas. Recibieron cuidados de cuidadores comunes pero no recibieron sangre de donantes comunes.
Otro estudio informó de los patrones de ADN de 27 aislados virales, 24 de niños y 3 de enfermeras, derivados de 18 conjuntos de muestras obtenidas para el cultivo de niños y personal en una unidad de cuidados crónicos pediátricos.
Cuatro niños produjeron dos pares de aislados idénticos. Dado que un par de niños había compartido un donante de sangre común, no se sabe con certeza si el CMV se adquirió del donante de sangre o por transmisión horizontal. El segundo par de niños que presentaron aislamientos idénticos habían sido atendidos durante 20 semanas o más uno al lado del otro en la misma unidad, y no habían recibido sangre de un donante común. Una enfermera había atendido a ambos niños durante 3 semanas. Por lo tanto, es razonable suponer que estos niños excretaron aislados con patrones de ADN idénticos, porque se produjo la transmisión de paciente a paciente.
Basado en el análisis del genoma, no se han documentado casos de transmisión de CMV de pacientes a cuidadores del hospital, pero en al menos algunos de los casos citados anteriormente, probablemente se produjo la transmisión de paciente a paciente. En ambos casos, la transmisión de paciente a paciente se produjo en unidades de cuidados crónicos con niños hacinados uno al lado del otro durante largos periodos; este es un entorno institucional similar al de las guarderías.
Resumen de las controversias actuales.
En opinión de este autor, no existen controversias actuales en relación con la transmisión hospitalaria del CMV.
Resumen de ensayos clínicos importantes, metaanálisis, estudios de casos y controles, series de casos e informes de casos individuales relacionados con el control de la infección y los virus – citomegalovirus.
Ver Tabla I. Tasas de infección primaria por citomegalovirus entre enfermeras pediátricas y sujetos de control.
Ver Tabla II. Estudios de transmisión de citomegalovirus mediante el análisis del ácido desoxirribonucleico viral.
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