Varón adolescente presenta dolor de cabeza, malestar estomacal, sarpullido

Edición: Noviembre 2011

Es la época de la vuelta al cole y usted está cubriendo el servicio de urgencias pediátricas cuando un joven de 18 años se presenta con una historia familiar. Recientemente ha empezado la universidad con una beca de hockey y le iba bien hasta hace un par de días, cuando desarrolló lo que creía que era un toque de gripe. Un pequeño dolor de cabeza y un malestar estomacal no eran razones para perderse el gran partido de anoche contra sus rivales de la conferencia. Sin embargo, por mucho que intentara animarse, sintió que se arrastraba por el hielo toda la noche. Para empeorar las cosas, la parte superior de la espalda y el cuello se han agarrotado, y ha tenido un dolor de cabeza del que no puede librarse.

Andrew Krakowski, MD

El paciente pasó la mayor parte del día en su dormitorio, corriendo al baño cada media hora o así para vomitar. Dice estar un poco mareado, pero pensó que sólo tenía resaca de la fiesta de la noche anterior. Al final, se llevó a sí mismo al hospital después de notar que las luces de su dormitorio estaban, literalmente, lastimando sus ojos.

Basado en esta historia, usted ha acotado su diagnóstico, y el examen físico confirma sus sospechas clínicas. Inmediatamente pone al paciente en cuarentena y comienza a administrarle los medicamentos que, finalmente, le salvarán la vida.

¿Cuál es la descripción de la erupción que más probablemente registró en la historia clínica y que mejor coincide con los signos y síntomas clínicos del paciente?

A.Una erupción que consiste en tenues máculas de color rojo rosado que se convierten rápidamente en delicadas vesículas en forma de lágrima sobre una base eritematosa; las lesiones se convierten rápidamente en pustulosas, umbilicadas y luego en costras.

B. Vesículas pequeñas (de 4 a 8 mm), que se ulceran rápidamente, rodeadas de una redareola en la mucosa bucal, la lengua, el paladar blando y la encía. Este enantema va acompañado de pápulas rojas en las palmas de las manos y las plantas de los pies que se convierten rápidamente en vesículas grises de 3 a 7 mm rodeadas de un halo rojo en las manos y los pies.

C. Máculas y pápulas de color rojo rosado, de 1 a 3 mm, de forma angular, con bordes rojos ligeramente elevados y centros ligeramente deprimidos. Las lesiones se localizan principalmente en el tronco y las extremidades inferiores; no se observan equimosis, bullas ni necrosis.

D.Pápulas o papulovesículas algo pruriginosas, simétricas, monomorfas, de punta plana, de color rosa-marrón, de 1 mm a 10 mm de diámetro, que afectan a la cara, las nalgas, los antebrazos y los extensores de las piernas, con relativa moderación en el tronco.

La respuesta A es la más coherente con una infección por el virus del herpes simple. La respuesta B representa la descripción clásica de la enfermedad mano-pie-boca, mientras que la D describe la erupción del síndrome de Gianotti-Crosti. Por tanto, la respuesta correcta es la C, ya que el paciente sufría una infección aguda por Neisseria meningitidis, diplococo anaerobio gramnegativo.

El diagnóstico diferencial de la meningococemia aguda es amplio; deben considerarse otras septicemias bacterianas, la fiebre de las Montañas Rocosas, el síndrome de shock tóxico, la púrpura fulminante, la gonococemia, la púrpura de Henoch-Schonlein, la leptospirosis y las infecciones por enterovirus.

Pensando fuera del libro de texto

La infección por N. meningitidis suele dar lugar a un estado de portador asintomático que proporciona inmunidad de por vida al subgrupo específico portado.También pueden producirse síntomas respiratorios superiores, así como bacteriemia sin sepsis. Cuando se produce una meningococemia aguda (caracterizada por fiebre, escalofríos, hipotensión y meningitis), hasta dos tercios de los pacientes pueden desarrollar una erupción cutánea que consiste, característicamente, en una erupción petequial que afecta al tronco y a las extremidades inferiores. Las petequias suelen ser pequeñas, estrelladas y de color gris metálico con un borde elevado y un centro vesicular o pustuloso ligeramente deprimido. Las superficies de las mucosas, incluidas las conjuntivas palpebrales y bulbares, pueden estar afectadas, y las palmas de las manos, las plantas de los pies y la cabeza están relativamente dispersas.

En las infecciones meningocócicas fulminantes, la erupción puede progresar a equimosis, lesiones hemorrágicas bullosas y necrosis isquémica con desprendimiento y eventual formación de escaras. La autoamputación relacionada con la necrosis isquémica digital es una complicación potencial. La coagulopatía consuntiva que se produce en este contexto presagia un mal pronóstico.

En particular, algunos pacientes pueden presentar una erupción morbiliforme transitoria y blanqueada como único hallazgo cutáneo. Por lo tanto, el diagnóstico de meningococemia no debe excluirse simplemente por la ausencia de una erupción de libro de texto.

Así mismo, dado que el tiempo es esencial, el tratamiento no debe retrasarse. Los cultivos de N. meningitidis en sangre, piel y líquido cefalorraquídeo confirman el diagnóstico, aunque estas pruebas pueden tener una baja sensibilidad tras la administración de antibióticos. Las muestras de biopsia de pacientes con aguda meningococemia muestran vasculitis leucocitoclástica y trombosis, y los organismos de las lesiones cutáneas pueden visualizarse con la tinción de Grams. Cuando está disponible, la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real de las muestras de tejido cutáneo puede ayudar a confirmar el diagnóstico.

Pacientes de mayor riesgo

De especial relevancia para este caso es el informe de los CDC de que los estudiantes universitarios de primer año, especialmente los que viven en residencias universitarias, tienen un riesgo ligeramente mayor de contraer la enfermedad meningocócica en comparación con otras personas de la misma edad.

Actualmente, hay dos tipos de vacunas autorizadas en los Estados Unidos para proteger contra la enfermedad meningocócica: la vacuna original de polisacáridos meningocócicos, o MPSV4 (Menomune, Sanofi-Pasteur), y la más reciente vacuna conjugada meningocócica cuadrivalente, o MCV4 (Menactra, Sanofi-Aventis; Menveo, Novartis). Ambas protegen contra los subtipos A, C, Y y W-135 del meningococo.

La ACIP recomienda que se informe a los estudiantes de primer año de universidad (y a sus padres) que planean residir o ya residen en dormitorios y residencias estudiantiles sobre los riesgos de la enfermedad meningocócica y los beneficios de la vacunación. Los estudiantes de primer año que quieran reducir el riesgo de contraer la enfermedad meningocócica deberían vacunarse. Asimismo, dado que la vacuna es segura y eficaz, también puede proporcionarse a los estudiantes de primer año que deseen reducir el riesgo de contraer la enfermedad meningocócica.

Afortunadamente, la mayoría de los estados han adoptado leyes que exigen que las universidades proporcionen información sobre los riesgos de la enfermedad meningocócica a los estudiantes de nuevo ingreso y/o a los estudiantes que residen en el campus. Algunos estados exigen ahora la vacunación de ciertos estudiantes, a menos que se proporcione una exención de vacunación.

Para más información, consulte: www.cdc.gov/meningitis.

Andrew C. Krakowski, MD, realizó una residencia en pediatría en el Instituto Médico JohnsHopkins y una residencia en dermatología en la Universidad de California, San Diego. En la actualidad, es especialista en dermatología pediátrica en el Hospital Infantil Rady de San Diego. Véalo en Outdoor Channel como anfitrión de boonDOCS Wilderness & Travel Medicine Show (email:[email protected]). Divulgación: El Dr. Krakowskireporta ninguna revelación financiera relevante.

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