Unitroide

PRECAUCIONES

Generalidades

La levotiroxina tiene un índice terapéutico estrecho. Independientemente de la indicación de uso, es necesario un ajuste cuidadoso de la dosis para evitar las consecuencias de un tratamiento excesivo o insuficiente. Estas consecuencias incluyen, entre otras, efectos sobre el crecimiento y el desarrollo, la función cardiovascular, el metabolismo óseo, la función reproductiva, la función cognitiva, el estado emocional, la función gastrointestinal y el metabolismo de la glucosa y los lípidos. Muchos fármacos interactúan con la levotiroxina sódica requiriendo ajustes en la dosis para mantener la respuesta terapéutica (ver INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS).

Efectos sobre la densidad mineral ósea

En las mujeres, el tratamiento a largo plazo con levotiroxina sódica se ha asociado con un aumento de la resorción ósea, disminuyendo así la densidad mineral ósea, especialmente en mujeres posmenopáusicas con dosis superiores a las de reposición o en mujeres que están recibiendo dosis supresivas de levotiroxina sódica. El aumento de la absorción ósea puede asociarse a un aumento de los niveles séricos y de la excreción urinaria de calcio y fósforo, a elevaciones de la fosfatasa alcalina ósea y a la supresión de los niveles de la hormona paratiroidea en suero. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes que reciban levotiroxina sódica reciban la dosis mínima necesaria para conseguir la respuesta clínica y bioquímica deseada.

Pacientes con enfermedades cardiovasculares subyacentes

Tenga cuidado al administrar levotiroxina a pacientes con trastornos cardiovasculares y a los ancianos en los que hay un mayor riesgo de enfermedad cardíaca oculta. En estos pacientes, el tratamiento con levotiroxina debe iniciarse a dosis más bajas que las recomendadas en individuos más jóvenes o en pacientes sin enfermedad cardíaca (ver ADVERTENCIAS; PRECAUCIONES, Uso Geriátrico; y DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN). Si los síntomas cardíacos se desarrollan o empeoran, la dosis de levotiroxina debe reducirse o suspenderse durante una semana y luego reiniciarse con precaución a una dosis menor. El tratamiento excesivo con levotiroxina puede tener efectos cardiovasculares adversos, como un aumento del ritmo cardíaco, del grosor de la pared cardíaca y de la contractilidad cardíaca, y puede precipitar la angina de pecho o las arritmias. Los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias que reciben tratamiento con levotiroxina deben ser vigilados estrechamente durante los procedimientos quirúrgicos, ya que la posibilidad de precipitar arritmias cardíacas puede ser mayor en aquellos tratados con levotiroxina. La administración concomitante de levotiroxina y agentes simpaticomiméticos a pacientes con enfermedad arterial coronaria puede precipitar una insuficiencia coronaria.

Pacientes con bocio difuso no tóxico o enfermedad tiroidea nodular

Tenga cuidado al administrar levotiroxina a pacientes con bocio difuso no tóxico o enfermedad tiroidea nodular para evitar la precipitación de la tirotoxicosis (ver ADVERTENCIAS). Si la TSH sérica ya está suprimida, no debe administrarse levotiroxina sódica (ver CONTRAINDICACIONES).

Trastornos endocrinos asociados

Deficiencias hormonales hipotalámicas/hipofisarias

En pacientes con hipotiroidismo secundario o terciario, deben considerarse deficiencias hormonales hipotalámicas/hipofisarias adicionales y, si se diagnostican, deben tratarse (ver PRECAUCIONES, Síndrome poliglandular autoinmune por insuficiencia suprarrenal).

Síndrome poliglandular autoinmune

Ocasionalmente, la tiroiditis crónica autoinmune puede ocurrir en asociación con otros trastornos autoinmunes como la insuficiencia suprarrenal, la anemia perniciosa y la diabetes mellitus dependiente de la insulina. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal concomitante deben ser tratados con glucocorticoides de sustitución antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina sódica. Si no se hace así, puede precipitarse una crisis suprarrenal aguda cuando se inicie el tratamiento con hormonas tiroideas, debido al aumento del aclaramiento metabólico de los glucocorticoides por la hormona tiroidea. Los pacientes con diabetes mellitus pueden requerir ajustes al alza de sus regímenes terapéuticos antidiabéticos cuando son tratados con levotiroxina (ver PRECAUCIONES: INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS).

Otras afecciones médicas asociadas

Los niños con hipotiroidismo congénito parecen tener un mayor riesgo de sufrir otras anomalías congénitas, siendo las anomalías cardiovasculares (estenosis pulmonar, comunicación interauricular y comunicación interventricular) la asociación más común.

Pruebas de laboratorio

Generalidades

El diagnóstico de hipotiroidismo se confirma mediante la medición de los niveles de TSH utilizando un ensayo sensible (sensibilidad del ensayo de segunda generación ≤0,1 mlU/L o sensibilidad del ensayo de tercera generación ≤ 0,01 mlU/L) y la medición de la T4 libre.

La adecuación del tratamiento se determina mediante la evaluación periódica de las pruebas de laboratorio apropiadas y la evaluación clínica. La elección de las pruebas de laboratorio depende de varios factores, incluyendo la etiología de la enfermedad tiroidea subyacente, la presencia de condiciones médicas concomitantes, incluyendo el embarazo, y el uso de medicamentos concomitantes (ver PRECAUCIONES: INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS y Interacciones entre medicamentos y pruebas de laboratorio). La evidencia clínica y de laboratorio persistente de hipotiroidismo a pesar de una aparente dosis de reemplazo adecuada de UNITHROID puede ser evidencia de una absorción inadecuada, de un cumplimiento deficiente, de interacciones con otros medicamentos o de una disminución de la potencia de la T4 del producto farmacéutico.

Adultos

En pacientes adultos con hipotiroidismo (tiroideo) primario, los niveles de TSH en suero (utilizando un ensayo sensible) pueden ser utilizados solamente para monitorear la terapia. La frecuencia de la monitorización de la TSH durante la dosificación de levotiroxina depende de la situación clínica, pero generalmente se recomienda a intervalos de 6-8 semanas hasta la normalización. En los pacientes que han iniciado recientemente el tratamiento con levotiroxina y cuya TSH sérica se ha normalizado o en los pacientes a los que se les ha modificado la dosis de levotiroxina, la concentración de TSH sérica debe medirse al cabo de 8-12 semanas. Una vez alcanzada la dosis óptima de sustitución, el control clínico (examen físico) y bioquímico puede realizarse cada 6-12 meses, dependiendo de la situación clínica, y siempre que se produzca un cambio en el estado del paciente. Se recomienda realizar un examen físico y una medición de TSH en suero al menos una vez al año en los pacientes que reciben UNITHROID. (ver ADVERTENCIAS, PRECAUCIONES y POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN).

Pediatría

En pacientes con hipotiroidismo congénito, la adecuación del tratamiento sustitutivo debe evaluarse midiendo tanto la TSH sérica (utilizando un ensayo sensible) como la T4 total o libre. Durante los tres primeros años de vida, la T4 total o libre debe mantenerse siempre en la mitad superior del rango normal. Aunque el objetivo del tratamiento es normalizar también el nivel de TSH en suero, esto no siempre es posible en un pequeño porcentaje de pacientes, especialmente en los primeros meses de tratamiento. Si la T4 sérica no aumenta hasta la mitad superior del intervalo normal en las dos semanas siguientes al inicio del tratamiento con UNITHROID o si la TSH sérica no disminuye por debajo de 20 mU/L en las cuatro semanas siguientes, el médico debe saber que el niño no está recibiendo el tratamiento adecuado. En ese caso, se debe investigar cuidadosamente el cumplimiento, la dosis de la medicación administrada y el método de administración antes de aumentar la dosis de UNlTHROID.

La frecuencia recomendada para la monitorización de la TSH y de la T4 total o libre en niños es la siguiente: a las 2 y 4 semanas después del inicio del tratamiento; cada 1 ó 2 meses durante el primer año de vida; cada 2 ó 3 meses entre 1 y 3 años de edad; y cada 3 a 12 meses a partir de entonces hasta que se complete el crecimiento. Pueden ser necesarios intervalos de control más frecuentes si se sospecha un mal cumplimiento o se obtienen valores anormales. Se recomienda que los niveles de TSH y T4, y un examen físico, si está indicado, se realicen 2 semanas después de cualquier cambio en la dosis de UNITHROID. El examen clínico de rutina, incluyendo la evaluación del crecimiento y desarrollo mental y físico, y la maduración ósea debe realizarse a intervalos regulares (ver PRECAUCIONES, Uso pediátrico y DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN).

Hipotiroidismo secundario (hipofisario) y terciario (hipotalámico)

La adecuación del tratamiento debe evaluarse midiendo los niveles de T4 libre en suero, que deben mantenerse en la mitad superior del rango normal en estos pacientes.

Carcinogénesis, mutagénesis y deterioro de la fertilidad

No se han realizado estudios en animales para evaluar el potencial carcinogénico, el potencial mutagénico o los efectos sobre la fertilidad de la levotiroxina. La T4 sintética de UNITHROID es idéntica a la producida naturalmente por la glándula tiroidea humana. Aunque se ha informado de una asociación entre el tratamiento prolongado con hormonas tiroideas y el cáncer de mama, esto no se ha confirmado.Los pacientes que reciben UNITHROID para indicaciones clínicas apropiadas deben ser titulados a la dosis de reemplazo efectiva más baja.

Embarazo

Categoría A – Los estudios realizados en mujeres que toman levotiroxina sódica durante el embarazo no han mostrado un aumento del riesgo de anomalías congénitas. Por lo tanto, la posibilidad de daño fetal parece remota.UNITHROID no debe interrumpirse durante el embarazo y el hipotiroidismodiagnosticado durante el embarazo debe tratarse rápidamente.

El hipotiroidismo durante el embarazo se asocia con una mayor tasa de complicaciones, incluyendo aborto espontáneo, preeclampsia, muerte fetal y parto prematuro. El hipotiroidismo materno puede tener un efecto adverso sobre el crecimiento y el desarrollo del feto y de la infancia. Durante el embarazo, los niveles de T4 en suero pueden disminuir y los niveles de TSH en suero aumentan hasta alcanzar valores fuera del rango normal. Dado que las elevaciones de la TSH sérica pueden producirse a partir de las 4 semanas de gestación, las mujeres embarazadas que toman UNITHROID deben medirse la TSH durante cada trimestre. Un nivel elevado de TSH sérica debe corregirse mediante un aumento de la dosis de UNITHROID. Dado que los niveles de TSH después del parto son similares a los valores previos a la concepción, la dosis de UNITHROID debe volver a la dosis previa al embarazo inmediatamente después del parto. Debe obtenerse un nivel de TSH en suero a las 6-8 semanas después del parto.

Las hormonas tiroideas atraviesan la barrera placentaria en cierta medida, como demuestran los niveles en la sangre del cordón umbilical de los fetos atiroceóticos, que son aproximadamente un tercio de los niveles maternos. Sin embargo, la transferencia de la hormona tiroidea de la madre al feto puede no ser adecuada para prevenir el hipotiroidismo in utero.

Madres lactantes

Aunque las hormonas tiroideas se excretan sólo mínimamente en la leche humana, se debe tener precaución cuando se administra UNITHROID a una mujer lactante. Sin embargo, generalmente se necesitan dosis adecuadas de reposición de levotiroxina para mantener una lactancia normal.

Uso pediátrico

Generalidades

El objetivo del tratamiento en pacientes pediátricos con hipotiroidismo es conseguir y mantener un crecimiento y desarrollo intelectual y físico normales.

La dosis inicial de levotiroxina varía con la edad y el peso corporal (ver POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN, Tabla 3). Los ajustes de la dosis se basan en una evaluación de los parámetros clínicos y de laboratorio de cada paciente (ver PRECAUCIONES, Pruebas de laboratorio).

En niños en los que no se ha establecido un diagnóstico de hipotiroidismo permanente, se recomienda interrumpir la administración de levotiroxina durante un periodo de prueba de 30 días, pero sólo después de que el niño tenga al menos 3 años de edad. A continuación, deben obtenerse los niveles séricos de T4 y TSH. Si los niveles de T4 son bajos y los de TSH altos, se establece el diagnóstico de hipotiroidismo permanente y se debe reinstaurar el tratamiento con levotiroxina. Si los niveles de T4 y TSH son normales, se puede asumir el eutiroidismo y, por lo tanto, se puede considerar que el hipotiroidismo ha sido transitorio. En este caso, sin embargo, el médico debe vigilar cuidadosamente al niño y repetir las pruebas de función tiroidea si aparecen signos o síntomas de hipotiroidismo. En este caso, el médico debe tener un alto índice de sospecha de recaída. Si los resultados de la prueba de retirada de levotiroxina no son concluyentes, será necesario realizar un seguimiento cuidadoso y pruebas posteriores.

Dado que algunos niños más gravemente afectados pueden convertirse en hipotiroideos clínicos cuando se interrumpe el tratamiento durante 30 días, un enfoque alternativo es reducir la dosis de sustitución de levotiroxina a la mitad durante el período de prueba de 30 días. Si, después de 30 días, la TSH sérica se eleva por encima de 20mU/L, se confirma el diagnóstico de hipotiroidismo permanente y se debe reanudar el tratamiento de sustitución completo. Sin embargo, si la TSH sérica no ha subido a más de 20 mU/L, el tratamiento con levotiroxina debe interrumpirse durante otro período de prueba de 30 días, seguido de la repetición de la T4 y la TSH séricas.

La presencia de condiciones médicas concomitantes debe considerarse en ciertas circunstancias clínicas y, si están presentes, deben tratarse adecuadamente (ver PRECAUCIONES).

Hipotiroidismo congénito (ver PRECAUCIONES, Pruebas de laboratorio y DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN)

El rápido restablecimiento de las concentraciones séricas normales de T4 es esencial para prevenir los efectos adversos del hipotiroidismo congénito sobre el desarrollo intelectual, así como sobre el crecimiento físico y la maduración en general.Por lo tanto, el tratamiento con UNITHROID debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico y, por lo general, se continúa durante toda la vida.

Durante las dos primeras semanas de tratamiento con UNITHROID, los lactantes deben ser vigilados estrechamente para evitar la sobrecarga cardíaca, las arritmias y la aspiración por la succión ávida.

El paciente debe ser vigilado estrechamente para evitar el subtratamiento o el sobretratamiento. El infratratamiento puede tener efectos nocivos en el desarrollo intelectual y el crecimiento lineal. El tratamiento excesivo se ha asociado con la craneosinostosis en los niños, y puede afectar negativamente al ritmo de maduración del cerebro y acelerar la edad ósea con el consiguiente cierre prematuro de las epífisis y el compromiso de la estatura adulta.

Hipotiroidismo adquirido en pacientes pediátricos

El paciente debe ser vigilado estrechamente para evitar el subtratamiento y el tratamiento excesivo. El subtratamiento puede dar lugar a un bajo rendimiento escolar debido a la concentración y a la lentitud mental, así como a una reducción de la estatura adulta.El sobretratamiento puede acelerar la edad ósea y dar lugar a un cierre epifisario prematuro y a una estatura adulta comprometida. Los niños tratados pueden manifestar un período de recuperación del crecimiento, que puede ser adecuado en algunos casos para normalizar la estatura adulta. En niños con hipotiroidismo grave o prolongado, el crecimiento de recuperación puede no ser adecuado para normalizar la estatura adulta.

Uso geriátrico

Debido a la mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares entre los ancianos, el tratamiento con levotiroxina no debe iniciarse a la dosis completa de sustitución (ver ADVERTENCIAS, PRECAUCIONES y DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN).