Una novedosa campana de vacío impresa tridimensionalmente para el tratamiento del pectus excavatum: un estudio preliminar

Nuestro estudio ha demostrado que la terapia de VB impresa en 3D personalizada ofrece un tratamiento no quirúrgico de la EP al menos tan eficaz como la VB convencional, aunque no quedó claro si da lugar a un mejor resultado a expensas de la personalización de la impresión 3D. Todos los pacientes con datos de seguimiento presentaron un mejor aspecto del tórax, confirmado tanto objetiva como subjetivamente.

El uso de la aspiración al vacío para levantar el esternón se describió por primera vez hace más de un siglo, y su utilidad se ha confirmado en el tratamiento de la EP durante los últimos 20 años . Evidentemente, una de las ventajas que aporta la terapia VB en comparación con la cirugía es que tiene menos riesgos asociados y menos molestias. Sin embargo, sigue siendo una alternativa más que un sustituto del procedimiento de Nuss, que puede lograr excelentes resultados en la mayoría de los pacientes con un solo procedimiento y con mínimas complicaciones en esta fase . Una de las principales deficiencias de la terapia VB es que requiere una notable dedicación por parte del paciente y su familia para mantener el uso constante del dispositivo durante al menos 1 año o incluso más, durante el cual muchos no son capaces de mantener este cumplimiento. Obermeyer, et al. informaron de que casi un tercio de sus pacientes se perdieron durante el seguimiento o fueron poco cumplidores. El cumplimiento de nuestros pacientes parecía mayor, ya que les exigíamos que nos visitaran cada 3 meses o medio año desde el inicio de la VB. Y también mantuvimos a los pacientes en contacto en Wechat, una plataforma china de medios sociales. Las visitas periódicas con la medición objetiva de la mejora mediante el escáner de la superficie corporal y la comunicación entre los padres en las redes sociales les animó a continuar el tratamiento. En el transcurso del tratamiento, de al menos un año, es muy importante que los pacientes vuelvan y les muestren la mejora en forma de imágenes de la superficie corporal reconstruidas y números medidos. Por lo tanto, los pacientes y las familias pueden ganar confianza en esta novedosa terapia y mantener un alto grado de cumplimiento.

Eficacia y efectos secundarios

Se ha informado de una corrección excelente con la terapia VB de entre el 13,5 y el 37,5%, aunque se han utilizado diferentes definiciones de excelencia. Algunos utilizan la profundidad absoluta de la depresión, que no tiene en cuenta el tamaño del cuerpo de los pacientes y requiere herramientas especiales para su medición, para cuantificar la corrección, mientras que otros utilizan el índice de Haller, el índice de corrección o la profundidad porcentual modificada, todos los cuales requieren una tomografía computarizada de tórax o calibradores especiales para medir las dimensiones en la superficie del cuerpo. En comparación, como se ha mencionado anteriormente, sólo una parte de nuestros pacientes recibió una tomografía computarizada y sólo escaneamos la parte delantera del tórax de todos los pacientes debido a la insuficiente conformidad de los pacientes jóvenes y también para simplificar los procedimientos de medición. Las imágenes de la parte delantera del tórax son suficientes para personalizar un VB, pero hacen imposible calcular el índice de Haller externo o cualquier otro índice alternativo. Por ello, medimos la RD, que tiene en cuenta la anchura del tórax en comparación con la profundidad absoluta de la depresión. No requiere radiación, es reproducible y no necesita recursos ni herramientas adicionales. Hemos demostrado su coherencia con los datos medidos a partir de la TC de tórax en nuestro estudio anterior. Según el RD, todos los pacientes con datos de seguimiento mejoraron en diversos grados. Sin embargo, no utilizamos ningún punto de corte del RD para la definición del resultado de excelencia. Esto dificulta la comparación de las tasas de excelencia entre nuestra serie y las de la literatura. Según los datos del cuestionario, la mayoría de los padres consideraron la eficacia de regular a buena. Dado que la mayoría de los pacientes seguían en el curso del tratamiento, se esperaba que la eficacia mejorara continuamente. Los efectos secundarios fueron tan comunes como los reportados en la literatura, incluyendo petequias, ampollas, molestias o dolor . Aunque fueron comunes, todos los efectos secundarios fueron reversibles y se resolvieron aplicando una presión de succión reducida o haciendo una pausa durante un corto período de tiempo, generalmente no más de 2 semanas. No hubo efectos secundarios que llevaran al incumplimiento.

Factores relacionados con los resultados

Estudios anteriores han relacionado varios factores con la eficacia del uso de la VB. Obermeyer, et al. encontraron que los factores predictivos de un resultado excelente eran: edad inicial ≤ 11 años, profundidad inicial de la pared torácica ≤ 1,5 cm, buena flexibilidad de la pared torácica y duración del uso más de 12 meses. Observaron que varios pacientes utilizaban menos de 60 min al día y aun así conseguían una corrección excelente, lo que contrastaba con López et al., que identificaron un uso óptimo de 4 h o más al día . Sin embargo, ambos argumentaron que la flexibilidad de la pared torácica es un indicador significativo del éxito. Aunque no encontramos ningún factor asociado a una mejor corrección de la PE, hubo una tendencia a que los pacientes de menor edad y menor RD (menor gravedad) tuvieran mejores resultados según nuestros datos. Y el hecho de que los pacientes de nuestro estudio fueran mucho más jóvenes que los de las dos publicaciones mencionadas anteriormente puede explicar que hayamos logrado una mejora notable con sólo 30 minutos por vez y 1,5 veces al día, lo cual era mucho más corto que lo que se había informado antes. No incluimos la flexibilidad como factor analítico ya que, en primer lugar, era difícil cuantificarla y, en segundo lugar, solemos considerar flexible el tórax de una población con una edad media de 3,6 años, lo que se puso de manifiesto por un vacío de succión medio de sólo 20 kPa. Evidentemente, la flexibilidad del tórax está estrechamente relacionada con la edad. No se pudo descartar que estos dos puedan interactuar como factores de confusión al realizar el análisis de regresión, especialmente cuando todos los estudios anteriores son de tamaños de muestra pequeños.

Tiempo de tratamiento

Con respecto al momento de tratamiento, en una ocasión se indicó que los preescolares se sometieran al procedimiento de Nuss y luego se cambió a adolescentes/adolescentes como edad óptima para la cirugía en vista de la mayor recurrencia si los pacientes eran operados muy jóvenes . Para la terapia VB, Obermeyer, et al. concluyeron que la terapia VB debería considerarse aproximadamente a los 11 años de edad. Ya que si la corrección es inadecuada después de 12 a 18 meses de terapia VB, la cirugía podría realizarse en el rango de tiempo óptimo para el procedimiento de Nuss. Sin embargo, creemos que una terapia conservadora como la VB puede intentarse desde niños pequeños o preescolares, como en nuestros casos, ya que los datos actuales apoyan mejores resultados en pacientes más jóvenes con un tórax más flexible, especialmente en pacientes con depresión profunda en los que el tratamiento no podría abstenerse hasta más tarde. Aunque todavía no conocemos la tasa de recidiva de nuestra serie debido al corto seguimiento, cabría esperar una mayor recidiva con la experiencia de la cirugía a edades muy tempranas. Sin embargo, la terapia VB tiene mínimas complicaciones importantes, y podría repetirse si fuera necesario, sin preocuparse por la osteocondrosis u otras complicaciones importantes de la cirugía. Puede valer la pena intentarlo a una edad temprana para evitar años de espera durante los cuales pueden producirse alteraciones cardíacas y respiratorias.

Ventaja del 3D y el coste

La diferencia prominente del dispositivo que utilizamos en este estudio con respecto a los VB convencionales, como hemos mencionado antes, es la personalización de la impresión 3D. Básicamente, nuestro dispositivo se basa en el mismo principio físico que otros VBs reportados en la literatura. Teóricamente, una configuración de la superficie de contacto en 3D puede garantizar una mejor hermeticidad en la aplicación, lo que es especialmente cierto en pacientes con mamas en desarrollo o con patología asimétrica. En nuestro estudio no utilizamos una VB convencional para la comparación, y la configuración de la depresión puede haber cambiado a lo largo del tratamiento, dejando en entredicho la hermeticidad inicial. Por lo tanto, la superioridad en la hermeticidad de estos dispositivos debe confirmarse en otros estudios. El coste de un VB personalizado es de 6.000 RMB, aproximadamente el doble del precio de un VB convencional en China, pero sigue siendo mucho más barato que un procedimiento de Nuss, que costaría 25.000 RMB. Creemos que vale la pena intentarlo en vista de los resultados publicados de las VB convencionales y el coste.

Limitación

Este estudio es limitado en el sentido de que es una serie de casos retrospectiva sin control. Y hubo algunos pacientes que se perdieron durante el seguimiento, con poco cumplimiento o con datos insuficientes. También hubo otras limitaciones. En primer lugar, los datos del cuestionario con respecto al uso diario y la presión fueron autoinformados y no se pudo descartar errores relacionados con la memoria u otros. En segundo lugar, la presión aplicada variaba según la edad y la fase de uso, por lo que los datos relevantes estaban representados por los valores más utilizados para cada paciente. En tercer lugar, dado que nuestros pacientes eran generalmente jóvenes y la mayoría había pasado un invierno durante el curso del tratamiento, bastantes hicieron pausas durante varias semanas o incluso meses. Aunque los padres debían informar de estas pausas, podrían haberse producido errores al calcular la duración acumulada. Por último, como sólo una parte de los pacientes se sometió a una TC torácica y disponía de los datos del índice de Haller, no utilizamos el índice de Haller ni la profundidad para el análisis. En su lugar, utilizamos el RD como sustituto, que nunca se ha utilizado en ninguno de los estudios anteriores, lo que hace imposible realizar una comparación directa con los datos de la literatura.