Un endodoncista responde a 8 preguntas de los médicos de cabecera sobre el tratamiento de conductos

Este artículo apareció por primera vez en el boletín, DE’s Breakthrough Clinical con Stacey Simmons, DDS. Suscríbase aquí.

Creo que las endodoncias seguirán siendo una opción viable para restaurar la dentición que tiene una estructura dental sólida, a pesar del paisaje cambiante de la atención dental clínica, ya que busca centrarse en la odontología de implantes. Mientras haya atención odontológica, habrá necesidad de tratamiento de conductos. Debido a las limitaciones de tiempo y a la complejidad de estos procedimientos, muchos médicos generales remiten sus tratamientos de conductos a sus colegas especialistas o llevan a un endodoncista interno a su consulta. A medida que la odontología sigue evolucionando con ópticas y materiales avanzados, también lo hace el campo de la endodoncia.

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Moji Bagheri, DMD

Hablé con Moji Bagheri, DMD, un endodoncista que ejerce en el sur de California, para conocer mejor el dinámico mundo de la endodoncia y buscar sus respuestas a ocho preguntas que hacen los médicos de cabecera sobre el tratamiento de conductos. Aquí están sus pensamientos.

1. ¿Cuál es el antibiótico que prescribe con más frecuencia y por qué?
Mi primera elección de antibióticos es la amoxicilina, si no hay contraindicaciones, como las alergias (figura 1). Debido a su amplio espectro, es eficaz contra las bacterias que invaden el conducto radicular y las infecciones polimicrobianas. El metronidazol se añade al régimen si la amoxicilina es ineficaz después de 48-72 horas. Esta combinación, según los estudios realizados, (1) tiene una eficacia del 99%. En caso de alergia a la penicilina, prescribo clindamicina.

Figura 1

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2. ¿Cuáles son los analgésicos habituales que prescribe tras una endodoncia y por qué?
Prescribo AINE, como el ibuprofeno en dosis altas, después de todos los tratamientos de conductos y hago que los pacientes tomen la primera dosis normalmente antes de que desaparezca la anestesia (figura 2). El motivo es que después de la mayoría de los tratamientos de conductos hay una cantidad moderada de inflamación alrededor del diente y en el hueso de soporte y los tejidos periodontales. Esta inflamación puede aliviarse bloqueando la producción de mediadores inflamatorios responsables del dolor y la inflamación en la sangre, como la prostaglandina y el tromboxano A2, reduciendo así la inflamación y el dolor en el lugar. Otro factor muy importante y que a menudo se pasa por alto -y, en mi opinión, va de la mano del efecto analgésico- es la fuerza oclusal que se aplica al diente tratado en el postoperatorio. Al eliminar dicha presión oclusal, las estructuras de soporte ya inflamadas del diente tienen la oportunidad de sanar sin interrupción de la oclusión y, por lo tanto, se curan potencialmente más rápido.

Figura 2

3. ¿En qué dientes realiza la mayoría de las endodoncias y por qué cree que son las más comunes?
En los últimos dos años, las endodoncias más comunes que hago son las de los molares superiores e inferiores, especialmente las de los segundos molares. Creo que hay varias razones para ello. La ubicación de los dientes, al estar muy atrás en las arcadas superior e inferior, dificulta el acceso a ellos, especialmente a los segundos superiores. Este difícil acceso conlleva la dificultad de negociar los canales y realizar el tratamiento de conductos. Hay situaciones en las que el paciente tiene una restauración de cobertura total existente que hace que sea especialmente difícil, porque los puntos de referencia originales del diente han desaparecido, y el acceso y la localización de los conductos depende únicamente de la anatomía de la cámara pulpar y de la experiencia del operador. El molar inferior podría ser potencialmente menos difícil, porque tiene la ventaja de la visión directa y menos limitación anatómica para un aislamiento adecuado. Otra razón por la que el segundo molar se trata con más frecuencia es que, a lo largo de la vida del diente, hay más posibilidades de que se dañe por caries y acumulación de placa. Mantener la higiene en esta zona es más difícil y necesita más atención; por lo tanto, hay una mayor probabilidad de tener un tratamiento de conducto durante la vida de este diente. Y no olvidemos que los segundos molares son los que más se me remiten

4. Usted ha declarado antes que el retratamiento de endodoncias fallidas es el tratamiento más común que realiza. ¿Por qué ve endodoncias fallidas por parte de los médicos de cabecera, especialmente en conductos radiculares que parecen tener buen aspecto radiográfico?
Como he mencionado antes, creo que el aspecto más importante del tratamiento de conductos radiculares es el criterio de selección de casos por parte del profesional. Creo que el médico de cabecera que decide realizar un procedimiento debe ser muy consciente de sus limitaciones y habilidades, así como de lo que es mejor para el paciente. Varias de las razones por las que vemos fracasos en los conductos radiculares realizados por GPs incluyen:

• Cantidad y tipo de irrigación inadecuados.
• Uso inadecuado del dique de goma y/o mal aislamiento. Es esencial mantener la zona lo más estéril posible.
• Selección y uso inadecuado del material y las técnicas de obturación. Un material como el Thermafil es muy sensible a la técnica y, si no se utiliza correctamente, seguramente conducirá al fracaso del conducto radicular. Una vez obturado, puede parecer excelente en la radiografía con el material aparentemente rellenado hasta el ápice, pero se podría ver la presencia de una gran radiolucencia periapical en la radiografía en un caso fallido, lo que podría indicar una posible pérdida o ausencia de sellado en el ápice.

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5. ¿Cuál es el tiempo medio de irrigación en los molares? ¿Es lo mismo para los maxilares que para los mandibulares?
La irrigación se suele realizar durante todo el tratamiento, desde el momento en que se accede y hasta el momento en que se va a producir la obturación. La irrigación final se realiza entre uno y tres minutos antes de la obturación. También me gusta utilizar el EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) de forma intermitente para eliminar la capa de barrillo dentinario y cualquier residuo no orgánico que se haya acumulado como resultado del modelado y la instrumentación del canal. La cantidad de irrigación que se utiliza tanto para la parte superior como para la inferior es la misma para un conducto radicular convencional. En los casos de retratamiento la irrigación es más larga debido a las soluciones adicionales que se utilizan al final antes de la obturación.

6. ¿Recomienda el alargamiento de la corona antes o después de una endodoncia, y por qué?
En mi opinión, el alargamiento de la corona debe hacerse después de haber completado el tratamiento del conducto radicular. Hay varias razones para ello. Una de ellas es que, en la mayoría de los casos, el tratamiento del conducto radicular determina la salvabilidad final del diente y si se puede colocar una restauración adecuada sin comprometer la integridad del diente. La segunda razón es la facilidad del tratamiento. Una vez que se realiza el alargamiento de la corona, debido a la naturaleza del tratamiento y a la cantidad de implicación con los tejidos duros y blandos, se necesitan hasta 10 semanas para lograr una curación ideal antes de que pueda aplicarse al diente o a las estructuras circundantes cualquier tensión adicional, como la colocación de una abrazadera de dique de goma en el diente o hacer que el paciente estire las mejillas durante largos períodos de tiempo. Este tipo de retraso en el tratamiento del conducto radicular de un diente comprometido puede conducir potencialmente al fracaso completo del diente y a un mayor traumatismo por la invasión bacteriana o la destrucción de la estructura del diente por el desgaste normal. Otro factor que hay que tener en cuenta es que al realizar el tratamiento del conducto radicular después del alargamiento de la corona, las fibras de Sharpey recién formadas y la fijación del tejido conectivo pueden verse sometidas a una enorme tensión por parte de la abrazadera del dique de goma, especialmente en situaciones en las que no hay un diente adyacente distal para utilizarlo como anclaje de la abrazadera. Este tipo de tensión puede conducir a un mayor daño del ligamento periodontal (PDL) recién formado y de los tejidos conectivos. (figura 3)

Figura 3

7. ¿Por qué algunas patologías periapicales (PAP) duran muchos años después del tratamiento del canal radicular?
Algunas radiolucencias periapicales (PARL) (figura 4) pueden durar hasta cinco años después del tratamiento del canal radicular. Un factor que contribuye a la presencia prolongada de las PARL es el tamaño de la lesión inicial, de modo que las lesiones más grandes tienden a durar más tiempo y a curarse a un ritmo más lento. La ubicación de la lesión es otro factor que puede contribuir a esta curación prolongada. Las lesiones en un hueso más denso, como la mandíbula anterior, tienden a curarse más lentamente que las lesiones en un hueso menos cortical, como el maxilar posterior. El historial médico del paciente es otro factor que debe tenerse en cuenta en estos casos. Los estudios demuestran que los pacientes con diabetes, debido a su menor función del sistema inmunitario, pueden necesitar más tiempo para curarse. Algunos de los PAP que tienden a durar también pueden ser tejido cicatricial en el hueso.

Figura 4

8. ¿Qué importancia tiene la preparación del acceso, y qué factor o factores intervienen en una correcta preparación del acceso?
Todo el procedimiento de endodoncia es una serie de pasos que se suceden en un orden muy lógico. Si cada paso se hace bien, el resultado final se conseguirá con facilidad y sin ninguna tensión. Este proceso comienza con una cavidad de acceso adecuada. La obtención de un acceso ideal depende de varios factores. El conocimiento del clínico de la anatomía de la cámara pulpar, su experiencia en el tratamiento de casos con anatomías inusuales, el estado del diente antes del acceso (como la cantidad de estructura dental intacta), la capacidad de obtener una línea recta de acceso a cada conducto y la ubicación del diente en relación con otros dientes son algunos de los factores más importantes que uno debe considerar para lograr un acceso ideal.

Referencia
1. Baumgartner JC, Xia T. Susceptibilidad antibiótica de las bacterias asociadas a los abscesos endodónticos. J Endod. 2003;29(1):44-47.
Este artículo apareció por primera vez en el boletín, DE’s Breakthrough Clinical con Stacey Simmons, DDS. Suscríbase aquí.
Moji Bagheri, DMD, es un endodoncista que ejerce en el Condado de Orange, California. Recibió su DMD en 2009 de la Escuela de Medicina Dental Goldman de la Universidad de Boston y su formación especializada en endodoncia de la Universidad de Rutgers en 2014. Se le puede contactar en [email protected].

Iman Sadri, DDS, es un dentista cosmético y bloguero que ejerce en el sur de California. Recibió su DDS en 2008 de la Facultad de Odontología de la Universidad de Nueva York. Se puede contactar con él en [email protected].