Un caso raro de rotura esofágica: Síndrome de Boerhaave

Muchos pacientes con síndrome de Boerhaave se presentan con síntomas atípicos como shock o dificultad respiratoria, y los hallazgos en la exploración física suelen ser inespecíficos. La clásica «tríada de Macklers», que consiste en vómitos (repetidos) (79%), dolor torácico inferior (83%) y enfisema subcutáneo (27%), sólo está presente en una minoría de los pacientes. No es de extrañar que a menudo se diagnostique erróneamente como una emergencia aórtica, pericarditis, infarto de miocardio, émbolo pulmonar, neumotórax espontáneo, úlcera péptica perforada o pancreatitis,].

Se deben realizar más estudios radiológicos en cualquier paciente con sospecha de síndrome de Boerhaave. La radiografía simple de tórax es anormal en más del 90% de los casos, siendo la manifestación inicial más frecuente el aire mediastínico o peritoneal libre ]. Con menor frecuencia, en las perforaciones esofágicas cervicales, puede haber aire prevertebral o subcutáneo. A pesar de la alta prevalencia de anomalías en la radiografía simple de tórax, la TC con contraste del tórax y del abdomen superior es el examen preferido. Aunque no siempre puede localizar directamente el lugar de la perforación, puede detectar el edema de la pared esofágica, el aire extraesofágico, las acumulaciones de líquido periesofágico y el aire y el líquido en los espacios pleurales y el retroperitoneo con una mayor sensibilidad que la radiografía simple de tórax ]. Dado que los hallazgos de la TC (junto con los parámetros clínicos) se utilizan para determinar el grado de contención de la rotura y la accesibilidad de cualquier colección de líquido para el drenaje percutáneo o quirúrgico, ayudan a guiar el tratamiento posterior.

El tratamiento de las perforaciones esofágicas puede ser principalmente conservador, endoscópico o quirúrgico. El mejor enfoque terapéutico depende de la extensión, la localización y la contención de la perforación, así como del retraso en la presentación de los pacientes y de las comorbilidades. El tratamiento conservador (cese de la ingesta oral, descompresión nasogástrica, administración de líquidos intravenosos y nutrición parenteral, antibióticos intravenosos de amplio espectro, inhibidores de la bomba de protones y toracostomías con tubo) puede considerarse en pacientes con una rotura contenida del esófago sin contaminación mediastínica o pleural en los estudios de imagen y sin síntomas sistémicos de infección en el momento de la presentación -]. Sin embargo, sólo una minoría de pacientes con síndrome de Boerhaave cumplirá estos criterios (a diferencia de, por ejemplo, los pacientes con perforaciones iatrogénicas). Como resultado de los vómitos forzados, suele haber contaminación pleural y/o mediastínica con contenido gástrico. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico o endoscópico primario está justificado en la mayoría de los pacientes.

El puente endoscópico (temporal) del desgarro con un stent autoexpandible es una opción en pacientes no sépticos, así como en pacientes con comorbilidades que impiden la cirugía. Sin embargo, aunque la colocación de la endoprótesis tiene el potencial de permitir una alimentación oral temprana y una reducción de la duración de la estancia hospitalaria, las series de casos publicadas hasta ahora son pequeñas -]. Además, un estudio reciente de Sweigert et al. ] demostró que la inserción endoscópica de un stent tenía una mayor mortalidad que el tratamiento quirúrgico primario. La intervención quirúrgica primaria debe tener lugar en todos los pacientes con perforaciones no contenidas, cuando no existan comorbilidades que impidan la cirugía ,]. El enfoque quirúrgico más exitoso implica la reparación primaria del esófago, especialmente cuando el paciente se presenta en el hospital de forma temprana (dentro de las 24 horas). El desbridamiento mediastínico adecuado puede realizarse mediante toracotomía abierta o toracoscopia asistida por vídeo (VATS), siendo los resultados de la VATS comparables a los de la toracotomía abierta ,]. En presencia de un esófago enfermo, la resección puede ser el tratamiento adecuado. No existe consenso sobre si los pacientes pueden ser manejados con una reparación quirúrgica primaria cuando hay un retraso significativo en la presentación o el diagnóstico, aunque un estudio realizado en un grupo más heterogéneo de pacientes con roturas esofágicas no pudo demostrar una relación entre el riesgo de mortalidad y el retraso en la presentación ]. En retrospectiva, nuestra paciente podría haberse beneficiado de una cirugía primaria, en lugar de una tardía, ya que en la TC inicial ya había un derrame pleural.