Tratamiento de la inestabilidad atlantoaxial

El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad atlantoaxial, cuando se manifiesta sola sin inestabilidad occipitocervical, consiste principalmente en una fusión posterior de la primera vértebra cervical (C1 o Atlas) y la segunda vértebra cervical (C2 o Axis).

En el Axis, los tornillos pediculares suelen ser la primera opción aunque, dependiendo de la anatomía del paciente, se puede considerar la colocación de tornillos ístmicos. Los tornillos de Atlas se colocan generalmente en las masas laterales. Los tornillos de Atlas y del eje se unen en cada lado por medio de barras laterales que van unificando el sistema de fusión instrumentado. En la mayoría de los casos es conveniente poner injerto óseo, generalmente autólogo, tomado de la cresta ilíaca o de la propia costilla del paciente. En los casos en los que no es posible obtener injerto óseo autólogo, también se puede utilizar injerto heterólogo (hueso artificial).

Cuando la inestabilidad atlantoaxial se produce junto con la inestabilidad craneocervical, también conocida como inestabilidad occipitocervical (es decir, la inestabilidad presente también entre el cráneo y la primera vértebra cervical o Atlas), entonces la fusión debe consistir en añadir una fijación al hueso craneal a través de tornillos occipitales o condilares lo que nos daría en conjunto la fusión posterior C0 -C1-C2.

La evaluación personalizada de cada caso es siempre conveniente ya que es muy importante que se descarten anomalías de la anatomía de la arteria vertebral así como las posibles diferencias anatómicas en cuanto a la disposición y dimensiones de los pedículos vertebrales, masas laterales y otros elementos óseos.

Tras el análisis preoperatorio de la Resonancia Magnética (RM) y el TAC de cada paciente, realizamos un TAC preoperatorio de corte fino orientado a la neuronavegación que se realizará durante la cirugía. Antes de la cirugía realizamos una planificación quirúrgica de la neuronavegación intraoperatoria para confirmar las trayectorias de los tornillos y las disposiciones anatómicas especiales de las estructuras. También es importante conocer y evaluar las enfermedades concomitantes o comorbilidades de los pacientes que son frecuentes en los pacientes afectados por Ehler Danlos, como el POTS, el Síndrome de Activación de los Mastocitos, las anomalías cardíacas… etc. Conocer esto permite anticiparse a posibles problemas en el postoperatorio.

Una vez en el quirófano, la cirugía se realiza bajo anestesia general, con monitorización neurofisiológica (SSEP – potenciales evocados somatosensoriales), guía de neuronavegación y guía de fluoroscopia intraoperatoria. Así controlamos la médula espinal y los nervios (craneales y cervicales) para evitar posibles daños en estas importantes estructuras. La asistencia de neuronavegación nos guía durante toda la cirugía, por lo que disminuye (aunque no elimina) los riesgos durante la colocación de los tornillos para la fusión. Tanto la monitorización neurofisiológica como la guía de neuronavegación son medidas de seguridad para el paciente.

En el postoperatorio, el paciente permanece en la unidad de UCI durante 1 día y luego se queda en la sala de neurocirugía. La estancia hospitalaria postoperatoria suele ser de unos 7 días. El despertar y la marcha comienzan en el segundo día después de la cirugía. Tras el alta hospitalaria, los médicos suelen controlar a los pacientes al menos una vez a la semana tras el alta de forma ambulatoria, para asegurarse de que todo está correcto antes de volar de vuelta a casa, por lo que se recomienda permanecer en Barcelona tras el alta durante 10-15 días.

Fuentes:

-Dr. Vicenç Gilete, MD, Neurocirujano &Cirujano de Columna.

-Mummaneni PV, Haid RW. Fijación atlantoaxial: visión general de todas las técnicas. Neurol India. 2005 Dec;53(4):408-15. Revisión.

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