Tratamiento de la disfunción intestinal
On noviembre 20, 2021 by admin
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El tratamiento de los síntomas relacionados con la disfunción intestinal sigue siendo un reto para los médicos que atienden a pacientes con esta enfermedad. La pérdida de la función intestinal debido a la afectación del mesenterio, el epiplón o el intestino se observa con frecuencia en el cáncer de estómago, páncreas, colon, apéndice, ovario y carcinoma lobular de mama.
La etiología puede ser la obstrucción mecánica, pero a menudo se debe a la pérdida de actividad peristáltica (íleo) por la implantación del tumor en la superficie serosa del intestino o dentro de la red neural del mesenterio. Estas dos últimas etiologías pueden producir un intestino abierto pero no activo, lo que crea una zona de mal paso de las heces.
Aunque el problema funcional no suele ser susceptible de corrección quirúrgica, el paciente permanece angustiado con síntomas de náuseas y vómitos si las zonas disfuncionales se encuentran en el yeyuno superior o en el estómago, o con una sensación constante de plenitud con paso reducido de las heces si el lugar es inferior. De hecho, puede haber poca evacuación de heces durante días, seguida de varias deposiciones.
Dolor que puede ser constante o calambres pueden estar presentes. En muchos casoshay mezclas de bloqueo mecánico y áreas de motilidad intestinal lenta.Los pacientes pueden describir un empeoramiento del dolor con el movimiento, como montar en acar; este patrón sugiere carcinomatosis peritoneal.
Aunque estos síntomas pueden observarse al final de la vida, pueden comenzar mucho más atrás en el curso de la enfermedad y el individuo puede seguir siendo ambulante y por lo demás relativamente funcional. Por lo tanto, un plan de tratamiento puede necesitar ser modificado a medida que la enfermedad progresa.
En general, el tratamiento con quimioterapia o terapia hormonal -en el caso del cáncer de mama- no repercute en estos síntomas o en la carga de la enfermedad, al igual que la terapia activa para las presentaciones con afectación hepática o pulmonar. Los problemas de administración o absorción del fármaco, por ejemplo, pueden disminuir cualquier beneficio potencial.
Los esfuerzos dirigidos a la gestión de los síntomas de la disfunción intestinal recaen en lo mecánico y lo farmacológico. El uso de stents puede evitar la cirugía y, en el caso de individuos seleccionados, puede mejorar notablemente sus síntomas si la etiología subyacente es más bien mecánica. Sin embargo, no todos los bloqueos son susceptibles de ser tratados con stents, especialmente en el intestino delgado. La descompresión gástrica mediante sonda y succión sigue siendo necesaria para muchos pacientes. Aunque es psicológicamente angustioso, el beneficio del alivio de las náuseas o los vómitos constantes y la disminución de la sensación de saciedad y las molestias suele ser mayor que la angustia por el uso de estos dispositivos. Con las técnicas disponibles en la actualidad, se puede colocar una sonda por vía percutánea en el estómago y evitar una sonda nasogástrica de larga duración que también provoca síntomas.
Los medicamentos con efectos negativos sobre el peristaltismo deben suspenderse o reducirse. Los desequilibrios metabólicos deben corregirse, si es posible. Los pacientes que se encuentran en una fase más temprana de su trayectoria pueden beneficiarse del uso de octreotida para reducir la salida diaria obligatoria del estómago. En ocasiones, hemos podido evitar un tubo de ventilación con este agente. La dosis a utilizar suele ser inferior a la de los tumores neurosecretores, por ejemplo, de 100 mg a 150 mg dos veces al día.Los agentes promotores pueden ser útiles. El agente restante que está disponible comercialmente en los Estados Unidos es la metoclopramida. Este agente actúa de forma más proximal y puede causar calambres en el entorno de la función del intestino delgado, especialmente si hay un bloqueo mecánico.
Con la afectación del intestino delgado, el uso agresivo de laxantes osmóticos o ligeramente estimulantes junto con ablandadores de heces puede preservar la función intestinal durante algún tiempo, permitiendo al paciente estar activo de otra manera.Otras clases de fármacos que se han sugerido en la literatura médica paliativa incluyen los esteroides y los antieméticos.
El tratamiento del dolor requiere un delicado equilibrio entre lograr un alivio ideal del dolor y empeorar aún más la función intestinal restante. Aunque este problema se reduce a medida que la enfermedad empeora, en las primeras fases del tratamiento se debe considerar el uso de no opiáceos y quizás se debe insistir más de lo que normalmente se haría. El paciente debe ser consciente de estas cuestiones para que entienda y esté dispuesto a tolerar algo de dolor; o utilizar medidas no médicas como el cambio de posición, el masaje o el calor antes de tomar narcóticos adicionales que pueden agravar y no aliviar los síntomas. En los últimos momentos de la enfermedad, pueden ser necesarios narcóticos parenterales debido a problemas de absorción.
Las medidas dietéticas deben ser moderadas con la necesidad de mantener el peso, y pueden requerir un considerable empirismo para lograr un equilibrio correcto entre calorías, proteínas y volumen. Al final de la vida, el uso de alimentación por sonda o hiperalimentación parental no ha demostrado prolongar la vida y puede empeorar los síntomas cuando la disfunción intestinal es grave.
En última instancia, muchos, si no la mayoría de los pacientes, perderán la función intestinal en la fase final, pero una atención cuidadosa a los síntomas en una fase temprana puede permitir que el paciente conserve la función intestinal durante algún tiempo con un impacto favorable en la calidad de vida.
Stephen A. Bernard, MD, es profesor de medicina en la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill.
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