Tratamiento contemporáneo de la rotura miocárdica tras un IM

Introducción

Se suele pensar que la rotura miocárdica es una complicación poco frecuente tras un infarto agudo de miocardio (IM), aunque ocurre con más frecuencia de lo que muchos podrían esperar. Sin una autopsia o pruebas de imagen, la muerte cardíaca súbita en el momento del IM agudo puede atribuirse fácilmente a una de las diversas etiologías, como la muerte muscular, la arritmia intratable, el bloqueo cardíaco o la embolia pulmonar, y a menudo se olvida el diagnóstico de rotura. Las terapias modernas han reducido probablemente la aparición de esta complicación, pero no han eliminado el problema por completo. La utilización de tecnología de imagen o el traslado rápido al laboratorio de cateterismo cardíaco ofrece la oportunidad de captar a los pacientes con rotura inminente e intervenir potencialmente antes de que se produzca la rotura franca y la muerte.

Incidencia y prevalencia de la rotura

Un estudio retrospectivo realizado por Hutchins et al.1 descubrió que de 153 casos (41 mujeres y 112 hombres) de muerte súbita con infarto agudo de miocardio dictaminados por un médico forense, la rotura miocárdica estaba presente en 47 (30,7%) pacientes, de los cuales 35 no tenían problemas médicos previos. Ninguno de los 47 pacientes tenía síntomas que correspondieran a una enfermedad arterial coronaria antes de la presentación, aunque los que fueron evaluados previamente mediante cateterismo cardíaco sí mostraron evidencia de enfermedad multivaso. De esta cohorte de pacientes, las mujeres tenían una probabilidad aproximada del 60% de sufrir una rotura miocárdica, mientras que los hombres tenían una probabilidad del 20%. Se comprobó que la edad era un factor significativo y dependiente de la rotura del miocardio. El lugar más frecuente de la rotura miocárdica fue la pared anterior (45%, n = 21), seguida de la pared posterior (38%, n = 18), la pared lateral (9%, n = 4), el ápex (6%, n = 3) y, en raras ocasiones, dentro del ventrículo derecho (2%, n = 1).1 En general, este estudio sugiere que cuando se tienen en cuenta las muertes antes y después de la hospitalización, la rotura miocárdica está presente en una proporción significativa de pacientes con muerte súbita temprana en el contexto de un IM agudo.

Durante las dos últimas décadas, la incidencia de la rotura de la pared libre parece estar disminuyendo. En un estudio longitudinal de un solo centro,2 la incidencia global de rotura de la pared libre fue de aproximadamente el 4%. Cuando los datos se estratificaron en bloques de 5 años entre 1977 y 2006, la incidencia de rotura disminuyó de >4% durante 1977-1982 a <2% durante 2001-2006. El descenso se asocia tanto a una disminución progresiva de la tasa global de muerte (94-75%) por rotura, como a un aumento progresivo del uso de terapias de reperfusión, un mejor control de la presión arterial y el uso de betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y aspirina.2

Tiempo y riesgo de ruptura

La presentación inicial del IM agudo corresponde a la aparición de las rupturas agudas, pero la ruptura miocárdica puede producirse más tarde tras el infarto agudo. El ensayo VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction),3 que aleatorizó a 14.703 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva clínica o fracción de eyección reducida de <40% dentro de los 10 días siguientes a un IM agudo, proporciona cierta información sobre el momento en que se produce la muerte por rotura más tarde después del infarto.4 Durante una mediana de seguimiento de 25 meses, se produjeron 2.878 muertes, de las cuales se dispuso de informes de autopsia para 398 pacientes. La causa de la muerte se dividió en no cardiovascular o cardiovascular, que a su vez se clasificó en muerte cardiaca súbita (si se producía de forma inesperada en un paciente por lo demás estable) o muerte por IM, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular u otra causa cardiovascular. La muerte cardiaca súbita se produjo en 98 pacientes, de los cuales el 40% fue consecuencia de un IM mortal o de una rotura miocárdica. Las tasas de IM recurrente o de rotura miocárdica tendieron a producirse al principio del período posterior al IM, sobre todo en el primer mes, y disminuyeron con el tiempo.4

En un esfuerzo por encontrar a los pacientes que presentaban un IM con elevación del segmento ST (IAMCEST) tratado con una intervención coronaria percutánea primaria que tuvieran un mayor riesgo de rotura miocárdica, Rencuzogullari et al.4 evaluaron la relación entre la rotura miocárdica y la puntuación SYNTAX (SS) y la puntuación SYNTAX II (SSII) de un paciente. Observaron que de los 1.663 pacientes que presentaron un IAMCEST, 33 se complicaron con una rotura miocárdica (1,98%). Se observó que estos 33 pacientes tenían un SS y un SSII significativamente más altos en comparación con los que no presentaban rotura miocárdica. A medida que aumentaba el tertil de SSII, también lo hacía el riesgo del paciente de sufrir una rotura miocárdica. Por lo tanto, los pacientes con IAMCEST y SS y SSII elevados pueden representar un grupo de pacientes para los que el conocimiento de la posibilidad de rotura puede permitir un diagnóstico precoz y, tal vez, la prevención de un desenlace fatal.

Factores de riesgo de rotura miocárdica y resultados posteriores

Con la evolución del mundo del tratamiento médico, la probabilidad de sucumbir a una rotura miocárdica ha disminuido en los últimos 35 años. Sin embargo, siguen existiendo importantes factores de riesgo que hay que tener en cuenta, como un primer IM con ausencia de flujo colateral, infarto anterior o lateral, tamaño del infarto, sexo femenino, edad superior a 70 años, elevaciones persistentes del ST, hipertensión persistente y dolor torácico recurrente o persistente con evidencia de extensión del infarto.2,6-9 Otros estudios han identificado a los pacientes en situación de riesgo si también son de menor edad o tienen una presentación tardía, un tamaño de infarto menor o una reperfusión sin éxito. Además, se observó un aumento de la mortalidad entre los pacientes con necesidad de soporte inotrópico, parada cardiaca o reanimación cardiopulmonar en el momento de la presentación, necesidad de colocación de oxigenación por membrana extracorpórea, reperfusión infructuosa y técnica quirúrgica de reparación de la rotura miocárdica.10

Si los pacientes recibían una intervención coronaria percutánea primaria, tendían a tener mejores resultados, lo que sugiere que el grado de rescate del miocardio puede ser un factor de protección.6,7 Con el paso del tiempo, también se produjo una reducción significativa de la tasa de mortalidad intrahospitalaria tras la rotura del miocardio y un aumento de la tasa de intervenciones quirúrgicas urgentes en pacientes con rotura del miocardio.6 Los datos de Formica et al. sugieren que los pacientes que sufren una rotura miocárdica y que se someten a una cirugía emergente de alto riesgo tienden a una mayor supervivencia en el momento de la rotura miocárdica y a largo plazo en un seguimiento de 10 años.10

Presentación de la rotura miocárdica

Los pacientes con una rotura inminente suelen quejarse de dolor torácico en el contexto de cambios inespecíficos en el electrocardiograma. Pueden desarrollar síntomas similares a los del taponamiento y/o presentar un shock, que en última instancia puede conducir a un paro cardíaco.2,3,6 Es probable que la rotura miocárdica no sea tan rara como se creía, pero sigue sin diagnosticarse porque las autopsias se realizan con poca frecuencia. Dado que los síntomas que se presentan pueden superponerse a otros diagnósticos o son de naturaleza inespecífica, el diagnóstico de la rotura puede pasar desapercibido a menos que se tenga en cuenta en el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico de la rotura miocárdica

Los recursos que ayudan a realizar el diagnóstico adecuado incluyen la ventriculografía izquierda durante el cateterismo cardíaco, que permite visualizar la extravasación de contraste en el miocardio (Figura 1). Además, la ecocardiografía transtorácica estándar puede demostrar ocasionalmente un hematoma intramiocárdico (Figura 2). Esto, junto con un derrame y características consistentes con el taponamiento (incluyendo el colapso de la cámara, la dilatación de la vena cava inferior y las variaciones respiratorias de los flujos de entrada valvulares mediante el análisis Doppler) sugiere una ruptura miocárdica.11 El uso de la ecocardiografía de contraste también puede ayudar en el diagnóstico.12 Si el paciente permanece estable, puede obtenerse una TC que puede demostrar la existencia de bolsas o la extravasación de contraste en el miocardio (figura 3), lo que permite visualizar fácilmente el lugar de la rotura.

Figura 1: Extravasación de contraste (bolsa a lo largo del ápice inferior) en el miocardio durante la ventriculografía izquierda

Figura 2: Ventrículo derecho colapsado con evidencia de derrame pericárdico moderado y hematoma intrapericárdico: Defecto a lo largo de la pared lateral del ventrículo medio izquierdo con salida de contraste

La resonancia magnética cardíaca (RMC) también ha ayudado en el diagnóstico de la rotura miocárdica inminente. En un pequeño estudio retrospectivo se trató de encontrar pacientes con riesgo de rotura.13 Se comparó la presentación clínica, las características angiográficas y de la RMC de 9 pacientes con rotura inminente, 29 pacientes con derrame pericárdico de moderado a grave y un grupo de control de 38 pacientes con evidencia de necrosis transmural sin evidencia de rotura inminente o derrame, emparejados por edad, sexo y año de ingreso.13 Los pacientes con rotura inminente y los pacientes con derrames tendían a tener un retraso en la presentación en comparación con el grupo de control, y aquellos con rotura inminente mostraban una mayor frecuencia de necrosis transmural a lo largo de sus paredes inferiores o inferolaterales.13 Además, los pacientes con rotura inminente también presentaban una mayor incidencia de hematoma/trombo intramural y obstrucción microvascular en comparación con los pacientes sin derrame o los pacientes de control, tal como se detectó en la RMC.13

Manejo de la rotura miocárdica

La supervivencia del paciente depende del reconocimiento rápido de una rotura miocárdica y de la administración de un tratamiento inmediato. Si se necesita información adicional, un ecocardiograma transtorácico puede ser útil para hacer este diagnóstico rápido. El tratamiento médico con fluidos, inótropos y vasopresores para estabilizar la hemodinámica puede ayudar en la presentación inicial. La provisión de apoyo mecánico, como la colocación de una membrana de oxigenación extracorpórea, un balón de contrapulsación intraaórtico u otros dispositivos de apoyo, también puede proporcionar apoyo hemodinámico inicial hasta que un cirujano cardiotorácico esté disponible. El tratamiento quirúrgico incluye la colocación de un parche pericárdico con pegamento biológico o suturas epicárdicas, que proporcionan estabilidad. Además, el cirujano puede optar por realizar una infarctectomía con colocación de parche y reconstrucción de la pared ventricular, lo que permite eliminar una zona debilitada del miocardio para evitar complicaciones posteriores.6,14,15

Conclusión

Hacer el diagnóstico de rotura miocárdica y hacerlo de forma precoz es extremadamente importante cuando se trata de resultados tan devastadores. Este diagnóstico debería entrar en la mente de todos los médicos cuando los pacientes se presentan tras un IM agudo. Con un mayor reconocimiento, una intervención quirúrgica urgente y la estabilización de estos pacientes, la supervivencia es posible.

1. Hutchins KD, Skurnick J, Lavenhar M, Natarajan GA. Cardiac rupture in acute myocardial infarction: a reassessment. Am J Forensic Med Pathol 2002;23:78-82.
2. Becker RC, Hochman JS, Cannon CP, et al. Fatal cardiac rupture among patients treated with thrombolytic agents and adjunctive thrombin antagonists: observations from the Thrombolysis and Thrombin Inhibition in Myocardial Infarction 9 Study. J Am Coll Cardiol 1999;33:479-87.
3. Pouleur AC, Barkoudah E, Uno H, et al. Pathogenesis of sudden unexpected death in a clinical trial of patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. Circulation 2010;122:597-602.
4. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velázquez EJ, et al. Valsartán, captopril o ambos en el infarto de miocardio complicado por insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda o ambas. N Engl J Med 2003;349:1893-906.
5. Rencuzogullari I, Çağdaş M, Karabağ Y, et al. Asociación de la puntuación SYNTAX II con la rotura cardíaca en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST sometidos a una intervención coronaria percutánea primaria. Coron Artery Dis 2018;29:97-103.
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