Sustitución con injerto compuesto de la raíz aórtica, la aorta ascendente y el arco aórtico proximal

Introducción y estrategia general

Hay varias indicaciones para reparar la raíz aórtica y la aorta ascendente. La más frecuente es la dilatación aneurismática de la raíz aórtica ± aorta ascendente que se asocia a una disfunción de la válvula aórtica (en general regurgitación). En este caso, las valvas de la válvula aórtica pueden ser fundamentalmente normales, pero hay una pérdida de la unión sinotubular debido a la dilatación de la aorta. Esto puede dar lugar a una coaptación insuficiente de las valvas y, por tanto, provocar una regurgitación valvular. En otros pacientes, las valvas de la válvula aórtica pueden ser anormales debido a la morfología bicúspide (válvula bicúspide verdadera o pseudobicúspide) y la enfermedad está asociada a un agrandamiento de la aorta ascendente. Cuando la indicación principal para operar al paciente es la valvulopatía aórtica o la revascularización miocárdica, la aorta ascendente suele sustituirse de forma muy abundante (es decir, si el diámetro es superior a 4,5 cm). Otra situación que requiere la reparación de la raíz aórtica y la aorta ascendente es la del paciente que presenta una estenosis grave de la válvula aórtica (ya sea una válvula aórtica bicúspide o tricúspide) y una dilatación postestenótica de la aorta ascendente. En esta categoría de pacientes, si se mantiene la unión sinotubular y el diámetro de la raíz aórtica a nivel de los senos de Valsalva no supera los 4 cm, el autor suele proceder a una sustitución de la válvula aórtica por separado y a la sustitución supracoronaria de la aorta ascendente con un injerto protésico.

Durante la última década, el autor ha sido cada vez más agresivo en la sustitución de la aorta ascendente completa y ha utilizado un breve período de parada hipotérmica leve con mucha liberalidad para realizar la anastomosis distal sin pinza transversal aórtica. Las principales ventajas de esta estrategia son: una reparación más completa de la aorta ascendente y una finalización más fácil de la anastomosis distal a nivel de la anastomosis del arco aórtico proximal. La experiencia de la institución del autor con la parada circulatoria hipotérmica moderada (temperatura central de 28-30°C y temperatura timpánica de 22-24°C) ha sido muy alentadora, con una tasa de complicaciones neurológicas inferior al 2% para la cirugía electiva.

La evaluación preoperatoria de los pacientes que requieren una cirugía de la raíz aórtica y del arco aórtico ascendente ± proximal incluye generalmente una ecocardiografía transtorácica, y una angio TC o una resonancia magnética para obtener toda la información necesaria sobre la totalidad de la aorta torácica. La descripción adecuada de la dilatación aórtica es necesaria para planificar de forma óptima el procedimiento, especialmente el nivel de la anastomosis distal. En pacientes menores de 40 años y sin calcificación de las arterias coronarias en el TAC cardíaco, no se realiza una angiografía. Sin embargo, esta investigación se realiza en todos los pacientes con factores de riesgo cardiovascular significativos y en los mayores de 40 años.

Viñetas clínicas

En el primer vídeo se muestra la técnica de sustitución de la raíz aórtica con injerto compuesto (Vídeo 1). El paciente tenía 45 años y sufría una dilatación anuloaórtica con una regurgitación valvular aórtica grave. El anillo tenía 29 mm de diámetro y había numerosas fenestraciones a nivel de las tres comisuras. El autor consideró que estaba indicado un procedimiento de David, pero la paciente insistió en recibir la opción más definitiva, es decir, una válvula mecánica. Se realizó la resección de la raíz aórtica y de la válvula aórtica y se extirparon los orificios coronarios con un pequeño borde de tejido aórtico. Se dimensionó un injerto compuesto de 27 mm y se realizó la fijación a nivel del anillo aórtico mediante suturas interrumpidas Ethibond 2.0 con brazo de teflón. Las suturas se realizaron desde el lado ventricular. Alternativamente, las suturas se pueden hacer de fuera hacia dentro, dejando las arpilleras fuera de la aorta (esto es especialmente útil para estrechar un poco el anillo aórtico). Las arterias coronarias se reimplantaron con suturas continuas de Prolene 6,0, empezando por el ostium izquierdo. Para controlar la hemostasia, se instila cardioplegia en el injerto aórtico y se puede utilizar sellador de fibrina (Evicel, Ethicon, (New Brunswick, NJ, EE.UU.)). Por último, se realiza la anastomosis distal, se retira el pinzamiento transversal y se realiza una desaireación cuidadosa mediante la punción del injerto protésico y la insuflación de CO2 en el campo operatorio.

El segundo vídeo ilustra la técnica de sustitución separada de la válvula aórtica y el injerto supracoronario en un hombre de 68 años, que presentaba una estenosis aórtica grave combinada con una regurgitación moderada y una dilatación postestenótica de la aorta ascendente (vídeo 2). Las dimensiones de la raíz aórtica eran prácticamente normales con un diámetro de 3,8 cm a nivel de los senos de Valsalva y la unión sinotubular estaba bien conservada. A este nivel, la calidad de la pared aórtica era excelente. Se administró cardioplejía selectiva en las arterias coronarias. La sustitución de la válvula aórtica se realizó con una prótesis biológica Edwards Lifesciences (Irvine, California, EE.UU.) Perimount Magna Ease de 25 mm y la sustitución del injerto supracoronario se realizó con una prótesis Vascutek Terumo Anteflow (Renfrewshire, Escocia, Reino Unido) de 28 mm (brazo lateral de 10 mm). Se realizó primero la anastomosis distal, luego se cortó el injerto a la longitud adecuada y se realizó por último la anastomosis proximal. No se utilizó material de refuerzo para las anastomosis. El tiempo total de pinzamiento cruzado fue de 52 minutos, incluyendo una parada circulatoria hipotérmica leve de ocho minutos y una perfusión cerebral anterógrada de cinco minutos. El paciente se recuperó bien y fue dado de alta el sexto día del postoperatorio.

Técnica operatoria

Pasaje cardiopulmonar y protección miocárdica

Los pacientes con enfermedad de la raíz aórtica y aquellos con aneurisma de la aorta ascendente son operados a través de una esternotomía mediana. En la mayoría de los pacientes que sufren un aneurisma arteriosclerótico, toda la aorta ascendente suele estar dilatada. Si el retorno arterial del bypass cardiopulmonar se realiza a través de la canulación aórtica, la cánula se coloca en la parte más craneal de la aorta ascendente. Como alternativa a la canulación directa de la aorta, la canulación de la arteria subclavia derecha se realiza en todos los pacientes con disección aórtica aguda de tipo A y en aquellos pacientes en los que se prevé una reentrada esternal difícil debido a la repetición del procedimiento. La canulación de la arteria femoral se realiza sólo excepcionalmente, por ejemplo en pacientes que necesitan una canulación de emergencia durante una regurgitación mecánica. El drenaje venoso se realiza a través de la canulación de la aurícula derecha utilizando una cánula de dos etapas. El bypass cardiopulmonar se instituye en hipotermia moderada (32°C para los procedimientos más sencillos o 28-30°C para aquellos en los que se prevé una parada circulatoria breve. Se coloca un respiradero para la cavidad cardíaca izquierda a través de la vena pulmonar superior derecha y luego a través de la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo en pacientes con insuficiencia aórtica significativa. Es muy importante evitar la dilatación del ventrículo izquierdo en caso de fibrilación ventricular durante el periodo de enfriamiento. A veces es necesario el pinzamiento transversal de la aorta inmediatamente después de que el corazón comience a fibrilarse. Una vez que se ha pinzado la aorta, el autor abre la aorta ascendente y administra cardioplejía de sangre fría anterógrada directamente en los orificios coronarios. En los pacientes sin regurgitación aórtica, la cardioplejía se administra a través de una cánula de la raíz aórtica. La cardioplejía de sangre fría se repite a intervalos de 20-30 minutos durante todo el caso.

Reemplazo de la raíz aórtica

Las técnicas específicas para la reparación de la raíz aórtica -por ejemplo, un procedimiento de David o un reemplazo de injerto compuesto (vídeo 1)- se adaptan a la patología y se basan en el estado de la válvula aórtica, los senos de Valsalva y la ubicación de los orificios coronarios. De hecho, existen varias técnicas operatorias para reparar la raíz aórtica y la indicación se maneja de forma individual para cada paciente. Si los senos aórticos son de tamaño normal y las valvas de la válvula aórtica están enfermas, la sustitución de la válvula aórtica combinada con la sustitución del injerto supracoronario es nuestro enfoque preferido (vídeo 2). En algunos pacientes con valvas de la válvula aórtica normales, así como con senos aórticos normales, la sustitución en solitario de la aorta ascendente utilizando un injerto supracoronario de tamaño inferior es la técnica preferida porque suele ser lo suficientemente eficaz para tratar la regurgitación valvular coexistente de leve a moderada mediante el estrechamiento de la unión sinotubular.

Si el diámetro de los senos aórticos supera los 4 cm (en pacientes menores de 70 años) y las valvas de la válvula aórtica están enfermas, está indicada la sustitución de la raíz aórtica mediante la técnica de Bentall modificada. En estos pacientes, las arterias coronarias suelen estar desplazadas cranealmente del anillo aórtico. Antes de iniciar la reconstrucción, el autor suele resecar completamente la aorta ascendente y la raíz aórtica. Los orificios coronarios se extirpan con un pequeño anillo de tejido aórtico y se movilizan para permitir la reimplantación sin tensión en la prótesis aórtica. La técnica de inclusión no se ha utilizado en los últimos 20 años, ya que el autor cree que esta técnica se asocia con mayor frecuencia a pseudoaneurismas de los orificios coronarios a medio y largo plazo.

El procedimiento comienza con la sutura proximal de la prótesis de injerto compuesto al anillo aórtico utilizando una sutura de colchón separada de Ethibond de 2,0 respaldada por pequeñas plecas de teflón. La primera sutura se coloca a nivel de la comisura entre los senos coronarios izquierdo y derecho y las siguientes se suturan en el sentido de las agujas del reloj (Imagen 1). Las suturas se colocan a través del anillo con las pledgets dejadas bien en el lado aórtico evertiendo así el anillo, pero en diámetros anulares pequeños. El autor prefiere suturar estas suturas desde el lado ventricular hacia la aorta, por lo que las pledgets quedan bajo el anillo aórtico. A continuación, las suturas se colocan a través del anillo de costura de la prótesis de injerto compuesto (imagen 2), que posteriormente se paracaidiza hasta el anillo aórtico (imagen 3). Las suturas se aprietan y la válvula se coloca en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (esto proporciona una excelente hemostasia).

Imagen 1: La sutura del injerto compuesto al anillo aórtico comienza a nivel de la comisura entre los senos coronarios izquierdo y derecho y se continúa en el sentido de las agujas del reloj en forma de retroceso hasta la mitad del seno no coronario. A continuación, se aplica la técnica de la mano delantera para el resto del seno no coronario y el seno coronario izquierdo.

Imagen 2: Las suturas se pasan a través del manguito de costura de la válvula. En este caso, las plecas de teflón se colocaron por debajo del anillo aórtico. Como alternativa, las suturas pueden realizarse desde el lado aórtico (de fuera a dentro) dejando las pledges de teflón fuera del flujo sanguíneo. Esto es especialmente favorable en caso de que haya que reducir el tamaño del anillo aórtico.

Imagen 3: A continuación, el injerto compuesto se introduce en paracaídas en el anillo aórtico (válvula mecánica) o se coloca en posición supraanular cuando se ha utilizado una válvula bioprotésica. Las suturas se tensan y se cortan. En este momento, la temperatura central suele ser de 28 o 30°C para proceder a la anastomosis distal a nivel del arco aórtico proximal (abierto).

Una vez realizada la anastomosis anular, la temperatura del paciente suele haber alcanzado la temperatura central deseada de 28 a 30°C. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg y se le administra Pentotal. Una vez que el índice biespectral se ha reducido a cero, se interrumpe la circulación extracorpórea. Se extrae la cánula arterial de la aorta ascendente. En este momento, se reseca la parte craneal de la aorta ascendente y luego se colocan catéteres de perfusión selectivos en ambas arterias carótidas comunes para la protección cerebral selectiva anterógrada. Normalmente se tarda entre 30 segundos y 1 minuto en iniciar la perfusión cerebral. Esta técnica de perfusión cerebral requiere un flujo constante de unos 500 mililitros por minuto, con una presión de perfusión no superior a 60 mmHg. Durante la parada circulatoria hipotérmica con perfusión cerebral, la anastomosis distal se construye a nivel de la arteria innominada. Normalmente se utiliza una prótesis Vascutek Anteflow que facilita la recanalización del paciente a través del brazo lateral de la prótesis, tan pronto como se haya realizado la anastomosis distal. Justo antes de reiniciar la circulación extracorpórea, el autor retira los catéteres de perfusión y observa la desaireación casi completa de las ramas supraaórticas, el arco aórtico y la prótesis que se sujeta justo debajo del brazo lateral. El control de la hemostasia puede hacerse muy fácilmente en esta fase alrededor de toda la anastomosis.

A continuación, se continúa el trabajo en la raíz aórtica. A continuación se realizan las anastomosis de los orificios coronarios con el injerto vascular. En primer lugar, hay que crear un neo-ostium utilizando un cortador térmico (Imagen 4). El autor comienza siempre con la reinserción de la arteria coronaria izquierda. Esta anastomosis se realiza con una sutura continua de Prolene de 6,0. Una tira de pericardio bovino sólo se utiliza excepcionalmente en caso de botones coronarios muy friables o en caso de disección aórtica. Para el cirujano zurdo, es bastante fácil iniciar esta sutura continua desde el interior del orificio coronario y luego desde el exterior del injerto. Se construye la parte posterior de la anastomosis y luego se cambia la sutura. Para la parte anterior de esta anastomosis, la sutura se realiza desde el exterior del orificio coronario hasta el interior de la prótesis vascular (Imagen 5). Una vez reimplantado el orificio coronario izquierdo, se realiza el mismo procedimiento para la arteria coronaria derecha y la anastomosis se lleva a cabo de forma similar a la del lado izquierdo (Imagen 6): aquí la sutura se realiza (para la pared posterior) desde dentro hacia fuera del injerto y posteriormente desde fuera hacia dentro. Una vez realizadas las dos anastomosis coronarias, se presuriza el injerto con cardioplejía de sangre fría en la raíz aórtica y se hace un pinzamiento transversal del injerto. En esta etapa, se puede utilizar un poco de cola de fibrina para sellar la pequeña línea de sutura.

Imagen 4: Creación del neo-orificio izquierdo para volver a unir la arteria coronaria izquierda, utilizando un cortador térmico.

Imagen 5: El ostium coronario izquierdo se ha vuelto a unir. Comienzo la anastomosis en la pared posterior desde el interior de la arteria coronaria y suturo el injerto desde el exterior. Una vez realizada la mitad de la anastomosis, el autor continúa con el otro extremo de la sutura y realiza la pared anterior de fuera a dentro de la arteria coronaria y de dentro a fuera a través del injerto (la última puntada se demuestra en esta imagen).

Imagen 6: El mismo procedimiento para la arteria coronaria derecha. La anastomosis para el cirujano zurdo se inicia en la pared posterior de dentro a fuera a través del injerto y luego se pasa la aguja al botón coronario de fuera a dentro. Una vez realizada la mitad de la anastomosis, se continúa el trabajo con el otro extremo de la sutura que se pasa por el injerto de dentro a fuera y luego por el orificio coronario.

Con una mínima pero no excesiva movilización de las arterias coronarias, siempre es posible la implantación directa de estos botones en el injerto vascular. En algunos casos muy escasos pero complejos de reoperación, puede ser necesaria una técnica alternativa de implantación de las arterias coronarias, si la movilización de los botones puede ser peligrosa. En estos casos, el autor ha utilizado la técnica clásica de Cabrol con un injerto protésico de 6 a 8 milímetros para reimplantar la arteria coronaria correspondiente. Más recientemente, el autor ha preferido utilizar un segmento corto de la vena safena para este fin. Antes de finalizar el procedimiento, la prótesis proximal del injerto compuesto (parte proximal) se anastomosa al segmento protésico procedente del arco aórtico utilizando una línea de sutura continuada de Prolene de 4,0.

En esta fase, se desairea la aorta ascendente con una aguja y se retira la pinza transversal. El paciente sigue en posición de Trendelenburg y la desaireación se facilita con el uso de insuflación de CO2 en el campo operatorio (Imagen 7). Se colocan electrodos de marcapasos epicárdicos en el ventrículo y la aurícula derecha y se retira al paciente del bypass cardiopulmonar bajo estimulación AAI 90/min. tan pronto como la temperatura central ha alcanzado los 35,5 °C.

Imagen 7: ;Situs intraoperatorio al final del procedimiento. La prótesis de injerto compuesto ha sido anastomosada con el injerto del arco proximal – ascendente. Se utiliza una aguja para desairear. El paciente está en posición de Trendelenburg. Se deja el brazo lateral de anteflujo con la cánula arterial para el retorno de la CEC.

Se cierra el pericardio sobre la prótesis de injerto y se colocan drenajes torácicos en la cavidad pericárdica y en el espacio retroesternal. El esternón se cierra de forma típica con alambres. A continuación se cierra la piel por vía intracutánea con material de sutura autorreabsorbente. Antes de salir del quirófano, la ecocardiografía transesofágica confirma la calidad de la reparación y comprueba el llenado del corazón, la función de la válvula y la contractilidad de ambos ventrículos.

La reparación de la raíz aórtica mediante el reemplazo del injerto compuesto es una técnica establecida para los pacientes en los que no es adecuada una reparación de la raíz que preserve la válvula aórtica. El injerto compuesto está disponible con el mejor material protésico disponible en el mercado: válvulas bileaflet unidas a injertos vasculares que se utilizan para la sustitución aórtica aislada (1).

Desde la descripción original de Bentall, se han sugerido numerosas modificaciones de la técnica. La técnica contemporánea de reimplantación de la arteria coronaria utilizando anastomosis abiertas o abotonadas fue introducida por Nicholas Kouchoukos en 1981 (2). Los perfeccionamientos del material han mejorado considerablemente la hemostasia a nivel del injerto vascular y también en la unión del manguito de costura de la válvula con la prótesis vascular. Por lo tanto, el método actual para el injerto compuesto es la técnica abierta en lugar de la técnica de inclusión del injerto, que puede seguir recomendándose para los casos más complejos (por ejemplo, las reoperaciones). En caso de hemostasia difícil, se puede utilizar un parche de pericardio para incluir el injerto (la línea de sutura pasa desde la arteria pulmonar, el margen superior libre del ventrículo derecho y en el lado derecho hasta la vena cava superior). Si hay tensión bajo el parche debido a una hemorragia persistente, el espacio bajo el parche puede derivarse a la aurícula derecha utilizando un injerto de pequeño calibre como modificación de la técnica descrita por Cabrol. Con las mejoras actuales, esto es extremadamente raro.

La experiencia con el reemplazo del injerto compuesto en la institución del autor representa aproximadamente 80 casos por año con diferentes patologías (3). En el contexto electivo, la mortalidad hospitalaria ha sido comparable a la del reemplazo valvular aórtico aislado y se sitúa en torno al 1,5 al 2,5%. El riesgo perioperatorio aumenta en los casos de disección aórtica, pero la reparación radical de la raíz aórtica evita las reoperaciones posteriores.

El hecho de que la operación la realice un cirujano zurdo no aumenta el riesgo perioperatorio (4). En su informe sobre los cirujanos zurdos, Adsumilli reveló las percepciones de los cirujanos zurdos para adaptarse a un mundo de diestros (5). Personalmente, el autor no espera que los cirujanos zurdos tengan que adaptarse a las técnicas descritas por los mentores diestros. Una tutoría temprana relacionada con la lateralidad en la facultad de medicina y durante la residencia quirúrgica, con el suministro de instrumentos para zurdos, puede reducir los inconvenientes que los cirujanos zurdos pueden encontrar durante el aprendizaje. Sin embargo, el autor ha comprobado que algunas situaciones se ven facilitadas por el hecho de ser zurdo, por ejemplo la construcción de la anastomosis distal en el arco abierto, así como la reinserción de la arteria coronaria izquierda en la parte vascular del injerto compuesto.

1. Turina M. Composite Graft replacement of the aortic root using the button technique. Multi-Media Manual Cardio-thorac Surg 2003, doi: 10.1510/MMCTS.2003.000001.
2. Kouchoukos NT, Karp RB. Resección del aneurisma de la aorta ascendente y sustitución de la válvula aórtica. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;81:142-3.
3. Paterick TE, Ammar KA, Jan MF, Loberg R, Buch M, Khandheria BK, Tajik AJ. Aortopatías: etiologías, genética, diagnóstico diferencial, pronóstico y manejo. Am J Med 2013;126:670-8.
4. Bann S, Darzi A. Selection of individuals for training in surgery, Am J Surg 2005;190:98.102.
5. Adusumilli PS, Kell C, Chang JH, Tuorto S, Leitman IM. Left-handed Surgeons: ¿Se han quedado fuera? Current Surgery 2004;61:587-91