Restricciones de las horas de trabajo: ¿Qué hemos aprendido? ¿Qué hacemos ahora?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | Perspectiva del Presidente
AANS Neurosurgeon: Volumen 25, Número 1, 2016

Esta semana se ha publicado en el New England Journal of Medicine (1) un importante estudio sobre las restricciones de las horas de trabajo. Este estudio es el informe del ensayo Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST).

El informe, redactado por Karl Bilimoria, MD, MS, y sus colegas, representa un ensayo nacional aleatorizado por grupos sobre la flexibilidad de las horas de trabajo. En el ensayo participaron 117 programas de residencia de cirugía general en los Estados Unidos para el año académico 2014-2015. Los programas fueron asignados al azar a las actuales políticas de horas de trabajo del Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME) o a políticas más flexibles que renunciaron a ciertas reglas sobre la duración máxima de los turnos y el tiempo libre entre turnos. Los resultados analizados incluyen la tasa de 30 días de muerte postoperatoria o complicaciones graves, otras complicaciones postoperatorias y las percepciones de los residentes respecto a su bienestar, educación y atención al paciente.

En el análisis final, las políticas de horas de trabajo flexibles y menos restrictivas no se asociaron con una mayor tasa de muertes, complicaciones graves ni con ningún cambio en la satisfacción de los residentes con su bienestar general y la calidad de la educación. ¿Qué significa esto?

Historia
Volvamos atrás. En octubre de 1984, una mujer de 18 años llamada Libby Zion ingresó en el Hospital de Nueva York. Había estado tomando Nardil, un inhibidor de la MAO, y se agitó más después del ingreso. Se le administró Demerol y desarrolló una hipertermia severa y, finalmente, un paro cardíaco. Su muerte, aunque trágica, no tuvo nada que ver con la fatiga del médico.

Se trataba de una interacción farmacológica muy rara y poco conocida en aquella época. Las acciones legales emprendidas por su padre tras su muerte se centraron en el exceso de trabajo y la falta de supervisión de los jóvenes médicos implicados. Finalmente, este caso catalizó la acción del estado de Nueva York imponiendo restricciones de horas de trabajo de 80 horas a la semana, con no más de 24 horas de trabajo continuo por turno.

Las acciones posteriores del Instituto de Medicina (IOM) y, en última instancia, en 2003 por el ACGME, condujeron a la imposición de restricciones de horas de trabajo en todos los programas de formación acreditados por el ACGME, un evento verdaderamente transformador. Estas normas se revisaron en 2011, y siguen surgiendo peticiones periódicas que exigen nuevas reducciones de las horas de guardia semanales hasta el rango de 56 horas semanales. La neurocirugía organizada ha apoyado las normas del ACGME y ha luchado agresivamente contra nuevas restricciones de las guardias.

¿Qué sabemos actualmente?
Con motivo del décimo aniversario de las restricciones de horas de trabajo de 2003, los doctores Anil Nanda, MD, MPH, FAANS; Fredric B. Meyer, MD, FAANS; y yo utilizamos toda la información publicada disponible, los resultados de las citas a través del Comité de Revisión de Residencias del ACGME y el rendimiento de los aprendices y graduados en varios componentes del proceso de certificación de la Junta Americana de Cirugía Neurológica (ABNS).

Nuestras conclusiones se comunicaron a la Sociedad de Cirujanos Neurológicos (SNS) e incluyeron lo siguiente:

• Aislar los resultados a las horas de servicio por sí solas es muy difícil;
• La formación en neurocirugía se produce en un entorno muy complejo de factores ambientales – las horas de servicio son sólo una, y probablemente una variable menor;
• Nuestros programas de formación han evolucionado sustancialmente en la década transcurrida desde las restricciones de horas de guardia, lo que hace difícil una comparación «on-off» con 2003;
• Es posible formar a los residentes de neurocirugía bien dentro de las restricciones de 80/88 horas. Sin embargo, se ha evidenciado una decadencia del compromiso profesional por parte de nuestros aprendices; y
• Las reducciones adicionales son un «no-go».

Un reciente editorial escrito por Ralph G. Dacey, Jr., MD, FAANS, ha reevaluado cuidadosamente lo que sabemos actualmente (2). Citó las dificultades con la interpretación de los instrumentos de la encuesta del ACGME en la que los residentes pueden hacer una elección incorrecta basada en una redacción vaga, y por lo tanto, poner un programa en incumplimiento con resultados punitivos.

Además, citó el dilema de los programas y los residentes que luchan por cumplir con complejas regulaciones que los ponen en conflicto directo con sus responsabilidades profesionales para con nuestros pacientes. ¿Incumplen las Normas de Horas de Servicio, cumplen con sus responsabilidades profesionales y luego falsifican sus informes de horas de servicio? Poner a nuestros jóvenes médicos en este dilema es inaceptable. Hay que tener en cuenta que hay una enorme diferencia entre un médico de guardia que entra en una sala oscura para leer electrocardiogramas o imágenes de rayos X en comparación con un neurocirujano, de guardia, que entra en un departamento de emergencias brillante, bullicioso y vibrante.

Mucha de la fisiología del sueño que condujo a las recomendaciones del IOM se produjo en el primer tipo de entorno. Ganju informó recientemente de que los residentes de neurocirugía (después de la guardia) demostraron una fatiga significativamente menor en ejercicios psicométricos y técnicos complejos que los cirujanos generales después de la guardia (3). Este hallazgo sugiere que el genotipo y el fenotipo de los jóvenes médicos que se dedican a la neurocirugía son diferentes de los que se dedican a otros campos. Como resultado de las políticas actuales, las horas de guardia prolongadas han sido sustituidas por múltiples traspasos de la atención, la pérdida de la continuidad de la atención y el deterioro de la profesionalidad de nuestros jóvenes médicos. Llevamos ya 13 años con la norma de 80/88 horas y no tenemos ninguna prueba de que tenga un impacto positivo en los resultados de los pacientes.

Volver a centrarse en el interés del paciente
De cara al futuro, es fundamental que la neurocirugía luche contra las nuevas peticiones de normas más estrictas sobre las horas de trabajo y mantenga la línea: 56 horas es la respuesta equivocada para la neurocirugía. Creo que tendremos éxito a través de las próximas deliberaciones del ACGME en la recuperación del año PGY-1 a un año real de formación profesional, en lugar de un quinto año de la escuela de medicina.

Creo que también tendremos éxito en recuperar el año de residencia del jefe para convertirlo en una transición a la práctica independiente y no privar a los residentes en este momento crítico del acceso a experiencias educativas de alto valor, retos operativos complejos y llegar a comprender el significado del profesionalismo en nuestra disciplina.

Como profesionales, se nos debe permitir reconocer que la fatiga es un elemento ineludible de la formación y la práctica de la cirugía neurológica. Tenemos que estar facultados para gestionar esta fatiga contratando ayuda cuando la necesitemos, haciendo siestas y otros medios sencillos. Tenemos que volver a centrarnos en el interés del paciente y permitir que la profesionalidad -no la regulación- gestione la fatiga en la práctica quirúrgica.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: Ensayo nacional aleatorizado por grupos sobre la flexibilidad de las horas de trabajo en la formación quirúrgica. N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG, Jr: Editorial: Regulaciones de las horas de trabajo de los residentes: tiempo para reevaluar y revisar. J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: El efecto de la llamada en las habilidades de los residentes de neurocirugía: implicaciones para la política relativa a los períodos de llamada de los residentes. J Neurosurg 116:478-482, 2012