Respuestas a las preguntas más frecuentes sobre los evaluadores médicos calificados (QME) para los trabajadores lesionados

Las preguntas más frecuentes a continuación se aplican a las reclamaciones presentadas el 1 de enero de 2013 o antes. Información actualizada basada en la implementación del SB 863 y sus cambios al sistema de compensación de trabajadores de California estará disponible pronto.

Además de las preguntas frecuentes a continuación, los empleados pueden llamar al 1-800-736-7401 para escuchar información grabada sobre una variedad de temas de compensación de trabajadores las 24 horas del día.

Los empleados pueden llamar a una oficina local de la División de Compensación de Trabajadores (DWC) del estado y hablar con la Unidad de Información y Asistencia (I&A) para obtener ayuda durante el horario de trabajo habitual, o asistir a un seminario gratuito para trabajadores lesionados.

En la página web de la Unidad I&A se pueden encontrar hojas informativas y guías sobre diversos temas.

Los temas que se tratan en estas preguntas frecuentes incluyen:
La Unidad Médica de la División de Compensación de Trabajadores
Obtener ayuda con mi reclamo
Proceso de QME
Registros
Tratar al médico como QME
Quejas con respecto a los QME
Quejas con respecto a los informes de QME
Quejas con respecto a las calificaciones de incapacidad permanente

Sobre la Unidad Médica de la División de Compensación de Trabajadores (DWC)

Q. ¿Qué es la Unidad Médica de la DWC y qué hace?

A.La Unidad Médica es una unidad dentro de la División de Compensación de Trabajadores (DWC) del estado que gestiona los asuntos médicos en la compensación de trabajadores. La Unidad Médica de la DWC supervisa las redes de proveedores médicos (MPN), las organizaciones de atención médica (HCO), la revisión de la utilización y las directrices de tratamiento médico. La Unidad Médica también nombra evaluadores médicos cualificados (QME), médicos de segunda opinión de cirugía de la columna vertebral (SSSOP) y revisores médicos independientes (IMR). Estos médicos ayudan a resolver los conflictos médicos en el sistema de compensación de los trabajadores mediante la emisión de opiniones médicas que pueden utilizarse como prueba ante la Junta de Apelación de Compensación de los Trabajadores.

La Unidad Médica también emite paneles de QME a los trabajadores lesionados y a los administradores de reclamaciones.

Puede comunicarse con la Unidad Médica llamando al 510-286-3700 o al 1-800-794-6900.

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Acerca de cómo obtener ayuda con mi reclamación

Q. ¿Quién puede darme información sobre mi reclamo y ayudarme a entender el sistema?

A.Su administrador de reclamos debe aconsejarle sobre sus derechos y los pasos a seguir para obtener atención médica y otros beneficios a los que tiene derecho bajo las leyes de compensación laboral. La División de Compensación de Trabajadores (DWC) del estado también tiene una Unidad de Información &Asistencia (I&A) que puede ayudarle con sus preguntas y a entender el sistema.

Los funcionarios de I&A trabajan para asegurar que se cumpla la ley y le ayudarán gratuitamente si no tiene un abogado. Responderán a las preguntas que tenga sobre derechos y prestaciones. También ayudarán a resolver los conflictos que puedan surgir entre usted y el administrador de reclamaciones o su empleador sobre su reclamación. Si su lesión laboral resulta en alguna incapacidad permanente y usted está listo para llegar a un acuerdo en su reclamo, el oficial de I&A revisará su acuerdo para asegurarse de que sea equitativo. La mayoría de las preguntas que pueda tener sobre su reclamo pueden ser respondidas por un oficial de I&A. Puede asistir a un seminario para trabajadores lesionados, que se celebra mensualmente en cada una de las 23 oficinas locales de la DWC más los satélites, o llamar al funcionario de la I&A en su oficina local para programar una cita.

La Unidad Médica le ayudará con las preguntas sobre el proceso del evaluador médico calificado.

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Sobre el proceso del evaluador médico calificado (QME)

Q. ¿Qué es un QME?

A.Un evaluador médico cualificado (QME) es un médico que le evalúa cuando hay dudas sobre las prestaciones que debe recibir. Un médico debe cumplir con los requisitos educativos y de licencia para calificar como un QME. También debe pasar un examen y participar en la educación continua sobre el proceso de evaluación de la compensación de los trabajadores. Si usted tiene un abogado, usted y su administrador de reclamaciones podrían acordar un médico para resolver las disputas médicas. Este médico se llama evaluador médico acordado (AME). Se utilizará un AME o un panel QME para resolver las disputas médicas en su caso de compensación laboral.

Q. ¿Cuál es la diferencia entre un AME y un QME?

A. Si usted tiene un abogado, su abogado y el administrador de reclamaciones pueden acordar un médico sin pasar por el sistema estatal utilizado para elegir un QME. El médico que su abogado y el administrador de reclamaciones acuerdan se llama evaluador médico acordado (AME). Un QME se elige de una lista de médicos certificados por el estado, emitida por la Unidad Médica de la DWC. Las listas de QME se generan al azar. Sólo se puede recurrir a un AME si usted está representado por un abogado. Una vez que vea a un AME no tiene derecho a ver a un QME. Se puede recurrir a un AME independientemente del año de la lesión. Un médico AME puede ser un QME, pero no tiene que ser uno.

Q. ¿Qué es un panel QME?

A.En este contexto, la palabra panel significa una lista. Un panel QME es una lista generada al azar de tres médicos QME emitido a usted cuando hay una pregunta acerca de si su lesión está relacionada con el trabajo o no, o si hay una disputa médica que no ha sido resuelto por el informe del médico tratante. Quien rellena el formulario para solicitar el panel QME elige la especialidad de los médicos del panel.

Q. ¿Quién rellena el formulario de solicitud de panel?

A.Usted recibirá el formulario de solicitud de panel del administrador de reclamaciones y se le da la primera oportunidad de rellenar y enviar el formulario. Si no presenta el formulario dentro de 10 días, el administrador de reclamaciones lo hará por usted y podrá elegir la especialidad del QME que verá.
(Título 8, Código de Reglamentos de California, sección 30, Código Laboral secciones 139.2(h), 4061(d), 4062(b))

Q. Tengo dos problemas diferentes por la misma lesión (por ejemplo, un problema psiquiátrico y otro ortopédico). ¿Puedo solicitar dos paneles, uno psiquiátrico y otro ortopédico?

A. La regla básica es que usted obtiene uno. El administrador de reclamaciones sólo está obligado a pagar por una evaluación QME. El QME seleccionado puede obtener una consulta de otro médico si hay una necesidad de aporte de más de una especialidad médica.

Sin embargo, hay algunas circunstancias en las que un juez de derecho administrativo de compensación de los trabajadores, el director médico ejecutivo de la División de Compensación de los Trabajadores o un funcionario estatal de asistencia de información & puede solicitar un panel adicional. En esos casos, se proporcionará un panel.
(Título 8, Código de Reglamentos de California, sección 32 (c), Código Laboral secciones 5703.5(a), 5703.5(b), 4063.3(i))

Q. ¿Puedo obtener un nuevo panel porque los médicos del panel están demasiado lejos?

A.No. La Unidad Médica no puede reemplazar a los médicos basándose en la distancia de su dirección y no puede simplemente elegir a los médicos más cercanos a usted. Por ley, el proceso de panel de QME debe hacerse al azar según el código postal. El administrador de reclamaciones pagará sus gastos de transporte para ver al QME.

Q. Los QMEs en el panel que usted emitió están cerca de mi casa. Sin embargo, ¿pueden darme un panel más cerca del trabajo?

A.La ley requiere que la Unidad Médica emita paneles cerca de su residencia. Sin embargo, la Unidad Médica de la DWC puede emitir un panel de QMEs utilizando el código postal de su lugar de trabajo si el administrador de reclamaciones está de acuerdo con esta solicitud.
(Título 8, Código de Reglamentos de California, sección 31.5 (b) (2, Código Laboral sección 139.2 (h))

Q. ¿Puedo obtener un segundo panel si uno o más de los QMEs no están disponibles por más de 60 días?

A.Si uno o más de los QMEs del panel no está disponible para verlo dentro de los 60 días de recibir el panel, la Unidad Médica reemplazará esos QMEs. La Unidad Médica verificará que los médicos de la lista original no estén disponibles antes de emitir un nuevo panel.
(Título 8, Código de Reglamentos de California, sección 31.5 (a); 33 (c))

Q. El QME del panel que quiero ver no está disponible durante tres meses. ¿Puedo esperar tres meses para ver a este QME?

A.En la mayoría de las circunstancias usted puede elegir esperar. Sin embargo, si el administrador de reclamaciones le está enviando a un QME porque no creen que su lesión o enfermedad fue causada por el trabajo, usted no puede esperar. Esto se llama ver a un QME para determinar AOE/COE, lo que significa determinar si su lesión o enfermedad está surgiendo y ocurriendo en el curso del empleo.
(Título 8, Código de Reglamentos de California, sección 33)

Q. He mostrado el panel de QMEs a mi médico tratante/amigo/representante sindical y él/ella no cree que ninguno de los médicos de la lista dará un informe justo. ¿La Unidad Médica del DWC emitirá un nuevo panel?

A.No. El panel se selecciona al azar mediante un programa informático. Todos los médicos del panel han solicitado a la Unidad Médica de la DWC ser QMEs y han cumplido con todos los requisitos para ser un QME. Sólo la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores tiene la autoridad para determinar que un QME es parcial o injusto.

Q. Recibí un panel hace tres semanas y no seleccioné un QME. El administrador de reclamaciones seleccionó un QME del panel e hizo el nombramiento. ¿Pueden hacer eso?

A. Sí. Si usted no seleccionó un QME del panel dentro de los 10 días de su fecha de emisión, el administrador de reclamaciones tiene el derecho de hacer la selección.

Q. A petición del administrador de reclamaciones, se me emitió un panel de ortopedistas. Sin embargo, quiero ver a un quiropráctico. ¿Me van a dar una nueva lista?

A. No. Usted tuvo la primera oportunidad de enviar el formulario de solicitud y seleccionar la especialidad del QME. Si no hizo la solicitud dentro del plazo de 10 días, el administrador de reclamaciones tiene derecho a seleccionar la especialidad del panel.

Q. ¿Es posible sustituir al médico debido a su nacionalidad/acento/edad?

A.No. Todos los médicos de su panel han cumplido los requisitos de la Unidad Médica de la DWC para ser QME y están autorizados a ejercer en California. Los médicos QME en el panel son seleccionados al azar.
(Código Laboral sección 139.2 (a)(1); 139.2(h))

Q. ¿Qué sucede cuando un médico en el panel de QME ya no es un QME?

A.La Unidad Médica comprobará sus registros para ver si el médico sigue siendo un QME activo. Si no es así, este QME será sustituido.

Q. ¿Qué pasa si dos de los QMEs listados están en la misma oficina o grupo médico y creo que esto no me da realmente una opción de tres QMEs diferentes?

A.Bajo estas circunstancias la Unidad Médica del DWC emitirá un segundo panel reemplazando a uno de los médicos.
(Título 8, Código de Regulaciones de California, sección 31.5 (a) (4))

Q. Me he mudado desde que se emitió el panel de QMEs. ¿Podrá la Unidad Médica del DWC emitir un nuevo panel más cerca de mi nuevo domicilio?

A. Sí. La Unidad Médica emitirá un nuevo panel más cercano a su nueva residencia siempre que no le haya visto un médico QME del primer panel.
(Título 8, Código de Reglamentos de California, sección 31.5 (a)(3))

Q. ¿Tengo que pasar por el proceso de QME si el administrador de reclamaciones y yo estamos de acuerdo con el informe del médico tratante?

A.No si ambos están de acuerdo y la evaluación final del médico tratante es adecuada. Eso significa que si su caso incluye alguna incapacidad permanente, el informe del médico tratante debe ser redactado correctamente para asegurar que sea «calificable» por la Unidad de Evaluación de Incapacidades.
(Código Laboral secciones 4061(d), 4061.5)

Q. Me mudé fuera de California y me gustaría resolver mi caso sin pasar por el proceso de QME. ¿Es esto posible?

A.Si tanto usted como el administrador de reclamaciones están de acuerdo con el informe del médico tratante no hay necesidad de asistir a una evaluación QME.

Q. Mi evaluación QME fue ayer. ¿Cuánto tiempo tiene el médico para emitir el informe?

A. El QME tiene 30 días naturales desde la fecha de inicio del examen para emitir el informe. Hay tres razones por las que un médico puede solicitar una prórroga:

1. El médico solicitó que le hicieran pruebas médicas y está a la espera de los resultados
2. El médico solicitó una consulta y está a la espera del informe del consultor
3. El médico tiene una «buena causa» para una prórroga. Una buena causa es una emergencia médica del evaluador o de su familia, la muerte en la familia del evaluador, un desastre natural u otras catástrofes de la comunidad que interrumpen el funcionamiento de la oficina del evaluador. La avería del ordenador o la renuncia de un miembro del personal no se considera una buena causa. Las prórrogas por causa justificada no pueden exceder de 15 días a partir de la fecha de entrega del informe.

El médico no puede solicitar una prórroga porque el administrador de reclamaciones no le haya proporcionado su historial médico o pruebas médicas anteriores. Si el informe se va a retrasar, el médico debe presentar una solicitud de prórroga ante la Unidad Médica de la DWC y enviar una copia al administrador de reclamaciones y a usted. Esta solicitud debe presentarse cinco días antes de la fecha de vencimiento del informe. (Título 8, Código de Reglamentos de California, sección 38)

Q. Acabo de recibir el informe del QME. ¿Qué pasa después?

A.Si usted no tiene un abogado y la incapacidad permanente es la cuestión en disputa, el QME enviará una copia del informe al administrador de reclamaciones, a la Unidad de Evaluación de Incapacidad de la División de Compensación de Trabajadores (DEU) y a usted. La DEU debe emitir una calificación en un plazo de 20 días. Si no se emite una calificación en el plazo de 20 días, usted puede preguntar al administrador de reclamaciones si puede calificar el informe en lugar de esperar a que la DEU emita una calificación. Si tiene preguntas sobre la calificación emitida por el administrador de reclamaciones, puede discutir la calificación con un funcionario de asistencia de información del DWC &. Una vez obtenida la calificación, puede empezar a discutir la resolución de su caso con el administrador de reclamaciones. Si usted tiene preguntas sobre la liquidación de su reclamo o simplemente quiere asegurarse de que su caso se está manejando correctamente, póngase en contacto con su oficial de asistencia de información DWC & local. (Código Laboral secciones 4062 (c); 4061 (i))

Si usted tiene un abogado y la incapacidad permanente es la cuestión en disputa, el QME enviará una copia del informe tanto a su abogado como al abogado del administrador de reclamaciones. Si se requiere una calificación de incapacidad permanente, su abogado o el abogado del administrador de reclamaciones enviará una copia del informe a un calificador de incapacidad. Su abogado debe aconsejarle sobre todos los pasos del proceso.

Q. Necesito otra evaluación. ¿Debe hacerla el QME original? ¿Qué pasa si ese médico ya no realiza evaluaciones de QME?

A.La segunda evaluación debe ser realizada por el mismo QME. Las excepciones a esta regla son:

• El médico ya no está disponible
• El médico se convirtió en el médico tratante después de realizar la evaluación QME
• Un juez de derecho administrativo de compensación de trabajadores decide que usted debe tener una nueva evaluación con un QME diferente.

Si se aplica alguna excepción, usted puede comenzar el proceso de solicitud de QME de nuevo y recibirá un nuevo panel.
(Código Laboral secciones 4062.3(j); 4067)

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Sobre los registros

P. ¿Por qué se envían mis registros médicos y no médicos al QME?

A. Estos registros dan al QME una historia de su lesión. Los registros del médico indican el diagnóstico y el tratamiento recibido hasta la fecha. Los resultados de las pruebas, como las resonancias magnéticas, se envían para que el QME no tenga que duplicar las pruebas. Los registros médicos sobre el tratamiento anterior a la lesión suelen enviarse para ayudar a determinar qué parte de la incapacidad permanente se debe a esta lesión y qué parte puede deberse a una lesión o accidente anterior. Los registros no médicos, como los registros de personal o las películas, se envían para proporcionar información sobre la lesión al médico QME.

Q. ¿Qué registros no médicos y médicos se envían al QME? ¿Puede alguien oponerse a que ciertos registros sean enviados al QME para su revisión?

A. El administrador de reclamaciones recibe, de forma continua, todos los informes del médico tratante, copias de los resultados de las radiografías, y puede obtener registros médicos antiguos que se relacionan con la lesión actual. Todo esto se considera historia clínica. Usted no tiene derecho a oponerse a que se envíen registros médicos al QME. (Código Laboral, sección 4062.3 (b))

Los registros no médicos pueden incluir registros de personal o películas.

Una vez que usted hace la cita con el QME, el médico tiene cinco días para enviar el formulario de notificación de la cita con el QME al administrador de reclamaciones avisándole de la cita. El administrador de reclamaciones está obligado a enviarle una copia de todo lo que planea enviar al médico QME 20 días antes de enviar los registros al QME. Usted también está obligado a enviar al administrador de reclamaciones toda la información (cartas de amigos, registros personales) que planea enviar al QME 20 días antes de enviarla al QME. Tanto usted como el administrador de reclamaciones (o sus respectivos abogados) tienen 10 días para oponerse a que se envíe al QME cualquier registro no médico. No hay ningún formulario para esta objeción. La persona que se opone simplemente escribe una carta a la otra parte. Si usted o el administrador de reclamaciones no sigue la regla de los 20 días, la parte perjudicada tiene derecho a cancelar la evaluación.
(Título 8, Código de Reglamentos de California, sección 35, Código Laboral sección 4062.3 (b))

Q. La evaluación del QME es la próxima semana, pero no he recibido los registros médicos y tampoco el QME. ¿Qué debo hacer?

A.Hay dos opciones:

1. Usted puede cancelar la cita, llamar al administrador de reclamaciones o al médico tratante para obtener los registros, y luego reprogramar la cita
2. Usted puede mantener la cita y hacer que el administrador de reclamaciones le envíe los registros a usted y luego al QME después de la evaluación. Algunos QMEs no quieren hacer una evaluación sin los registros, así que consulte con la oficina del QME para ver si la cita debe ser reprogramada.

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Acerca del médico tratante como QME

Q. ¿Qué debo hacer si el administrador de reclamaciones objeta a uno de los QME de mi panel porque el médico me trató o evaluó, está en el mismo consultorio que mi médico tratante o es mi médico tratante primario?

A. Cualquier médico que ha servido como el médico tratante primario para esta lesión no puede ser su QME. Sin embargo, la Unidad Médica no sustituirá a un QME sólo porque usted lo vio en el pasado por algún otro problema. El QME sólo será excluido si le ha tratado por esta lesión. La Unidad Médica emitirá un nuevo nombre de QME para sustituir al médico tratante principal. Un QME está obligado a descalificarse a sí mismo cuando ha servido como su médico tratante primario.

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Acerca de las quejas con respecto a los QME

Q. ¿Cómo debo quejarme de un QME?

A.Las quejas deben presentarse por escrito y enviarse a la Unidad Médica de la DWC (Attn: Complaint Unit) P.O. Box 420603, San Francisco, CA 94142, o puede presentar una queja anónima llamando a la línea directa de la Unidad Médica al 1-800-999-1041. La Unidad Médica prefiere tener su nombre y dirección o número de teléfono para poder localizarle si hay preguntas.

Q. El QME no ha emitido el informe y han pasado más de dos meses. Qué recurso tengo?

A. En primer lugar, la Unidad Médica comprobará si el QME solicitó una prórroga. Si no se solicitó una prórroga o si la prórroga solicitada fue denegada, puede seguir esperando a que se emita el informe del QME si lo desea. Si no quiere esperar, la Unidad Médica emitirá un nuevo panel. En este caso, el administrador de reclamaciones o usted debe ponerse en contacto con el QME original y decirle que no emita su informe ya que su factura no será pagada.
(Título 8, Código de Reglamentos de California, secciones 38, 60 (b) (4), Código Laboral sección 4062.5)

Q. El QME no ha emitido el informe complementario solicitado y ya han pasado más de tres meses. ¿Qué recurso tengo?

A.El QME debe emitir el informe suplementario dentro de 60 días. Póngase en contacto con la Unidad Médica de la DWC, con su abogado o con un funcionario de asistencia informativa de la DWC para obtener ayuda.

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Acerca de las quejas relacionadas con los informes del QME

P. ¿Qué puedo hacer si el QME no abordó todas mis cuestiones médicas?

A. Si no tiene abogado y no se ha emitido la calificación resumida del DEU, puede escribir al QME y pedirle que emita un informe complementario. Recuerde que 20 días antes de enviar la carta al QME, debe enviar una copia al administrador de reclamaciones.

Si ya se ha emitido una calificación sumaria, tiene 30 días para presentar una «Solicitud de reconsideración de la calificación sumaria», (formulario 103 del DEU) pidiendo que el QME emita un informe complementario. Otra opción es ponerse en contacto con un funcionario de asistencia informativa de la DWC & y pedir ayuda para resolver el problema.
(Título 8, Código de Reglamentos de California, secciones 10164 y 10160, 35, Código Laboral sección 4062.2 (e, f))

Q. No estoy de acuerdo con la opinión del QME sobre mi discapacidad permanente y mi capacidad para realizar el trabajo. ¿Qué recurso tengo?

A.Si su médico tratante primario y el QME tienen opiniones diferentes sobre su incapacidad permanente y su capacidad para realizar su trabajo, y si usted está de acuerdo con el informe del médico tratante, mientras que el administrador de reclamaciones está de acuerdo con el informe del QME, usted puede negociar un compromiso con el administrador de reclamaciones o ponerse en contacto con un funcionario de asistencia de información de la DWC & para discutir sus opciones.
(Código Laboral secciones 4061(d), 4062(a), 4062.9, 4064)

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Sobre las quejas relacionadas con las calificaciones de incapacidad permanente

Q. ¿Con quién me pongo en contacto si no estoy de acuerdo con la calificación de incapacidad permanente?

A.Si usted o el administrador de reclamaciones no están de acuerdo con la calificación sumaria del DEU, la «Solicitud de Reconsideración de la Calificación Sumaria» debe ser enviada al director administrativo de la DWC utilizando el formulario 103 del DEU en un plazo de 30 días. Sólo hay cuatro razones para solicitar la reconsideración de la calificación sumaria:

• El QME no abordó todas las cuestiones
• El QME no abordó completamente todas las cuestiones
• El QME no siguió los procedimientos de la Unidad Médica de la DWC
• La calificación se calculó incorrectamente.

Si han pasado más de 30 días desde que se emitió la calificación o si la razón por la que no está de acuerdo con la calificación no entra en una de las cuatro categorías anteriores, póngase en contacto con un funcionario de asistencia de información de la DWC &para discutir sus opciones.
(Título 8, Código de Reglamentos de California, secciones 10164)

Q. Yo (o el administrador de reclamaciones) creemos, basándonos en el informe del QME, que éste necesita consultar con un médico de otra especialidad, pero el QME no está de acuerdo. ¿Qué recurso tengo?

A.Si usted o el administrador de reclamaciones creen que el QME no ha consultado con un médico cuya experiencia es necesaria para una evaluación completa y precisa, usted puede escribir a la Unidad Médica de la DWC y solicitar que la Unidad Médica de la DWC indique al evaluador que consulte con un médico de una especialidad apropiada.

Q. He rellenado el formulario DEU 103, la «Solicitud de Reconsideración de la Calificación Sumaria», pero no he sabido nada. ¿Qué debo hacer?

A. Para obtener información sobre el estado de la reconsideración de la calificación, llame a la División de Compensación de Trabajadores Unidad de Reconsideración de Calificación al (510) 286-7100.

Más información sobre QMEs y AMEs está disponible en la hoja de datos de la DWC E. Más información sobre la incapacidad permanente está disponible en la hoja de datos de la DWC D.

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Enero 2014