Reparación laparoscópica de hernias paraesofágicas gigantes

Pasos operativos

Figura 2: Colocación del puerto laparoscópico para la reparación de una hernia paraesofágica gigante.

El paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de operaciones, y el cirujano trabaja desde el lado derecho con el ayudante en el izquierdo. Se colocan cuatro puertos laparoscópicos de 5 mm y uno de 10 mm (Versaport, United States Surgical Corporation (USSC); Norwalk, CT) en la parte superior del abdomen (Figura 2). El segmento lateral izquierdo del hígado se retrae anteriormente con un retractor flexible de 5 mm (Snowden Pencer, Genzyme; Tucker, GA) y se fija a un dispositivo de sujeción fijo (Mediflex; Islanda, NY).

Después de exponer el hiato, el estómago herniado se reduce en el abdomen utilizando pinzas atraumáticas (Snowden Pencer) de forma «mano a mano» (figura 3). La disección se inicia dividiendo el ligamento gastrohepático y exponiendo la cruz derecha del diafragma utilizando las tijeras ultrasónicas (USSC) o el bisturí armónico (Ethicon; Cincinnati, OH). A continuación, se divide el ligamento gastroesplénico junto con las uniones posteriores al fondo de ojo. Se continúa la disección para exponer la unión de las cruras derecha e izquierda en el espacio retroesofágico. El saco herniario y la almohadilla de grasa gastroesofágica se disecan cuidadosamente, barriendo el nervio vago anterior a la derecha del esófago con la almohadilla de grasa (Figura 4). Se utiliza una combinación de disección afilada con las tijeras ultrasónicas y disección roma con pinzas para eliminar completamente el saco herniario del mediastino y alejarlo de la zona de la reparación diafragmática o de la funduplicatura. Todo el saco debe ser retirado de la cavidad de la hernia, partes del saco pueden dejarse en la proximidad de los nervios vagos para evitar lesiones. A continuación se moviliza el esófago distal en sentido superior para determinar si existe acortamiento esofágico.

Figura 3: Reducción laparoscópica «mano sobre mano» del estómago intratorácico.	Figura 4: Disección de la almohadilla grasa gastroesofágica anterior.	Figura 5: Colocación del yunque para la grapadora EEA.

Si la unión esofagogástrica no queda por debajo del hiato diafragmático con un segmento de esófago intraabdominal adecuado y libre de tensión, se añade una gastroplastia de Collis antes de la fundoplicación. El equipo quirúrgico coloca un bougie esofágico de Maloney por vía transoral a través de la unión gastroesofágica a lo largo de la curva menor. Normalmente utilizamos un bougie de 50 French. Se endereza una aguja cónica grande unida a una sutura de Vicryl nº 2 y se ata a la punta del yunque de la grapadora EEA de 21 mm (USSC), y se pasa la aguja a través del estómago de posterior a anterior adyacente al bougie (Figura 5) aproximadamente 4-5 cm distal al nivel de la unión gastroesofágica. A continuación, se tira suavemente del yunque a través de las paredes posteriores y anteriores del estómago adyacentes a la bougie. La aplicación juiciosa del electrocauterio facilita el paso de la punta del yunque. A continuación, se introduce la grapadora EEA en el abdomen, se une al yunque y se dispara. La grapadora EEA disparada crea un defecto circular en la pared del estómago que permite completar el segmento de gastroplastia con la grapadora endo-GIA. La endo-GIA II (USSC) se dispara en dirección craneal, cómodamente contra el buje, para crear al menos 4 cm de neoesófago intraabdominal sin tensión (Figura 6).

Figura 6: Creación de neoesófago con grapadora Endo-GIA.	Figura 7: Sutura de la envoltura de 360 grados alrededor del segmento de Collis.	Figura 8: Reparación crural completada y fundoplicación de Collis-Nissen.

El esófago o neoesófago se envuelve con el fondo gástrico movilizado en una fundoplicación de Nissen flexible de 2-3 cm sobre un bougie. Normalmente, se utilizan 3 suturas interrumpidas (Surgidac 2-0, Endostitch, USSC) para la fundoplicación (Figura 7). A continuación se retira el bougie y se introduce una sonda nasogástrica. Las cruras se aproximan posteriormente con sutura de poliéster trenzada 0 interrumpida (Surgidac, USSC) utilizando de nuevo el dispositivo Endostitch (USSC) (Figura 8). En la mayoría de los casos, la crura se aproxima principalmente sin exceso de tensión. En casos inusuales de un defecto excesivamente grande, se utiliza un parche de Gore-Tex (W.L. Gore; Flagstaff, AZ) para reforzar el cierre.

La sonda nasogástrica se retira el primer día del postoperatorio y se obtiene un trago de bario para evaluar la reparación y descartar una fuga. Si no se encuentra ninguna fuga, se empiezan a tomar líquidos claros ese mismo día, y el paciente es dado de alta en el segundo día postoperatorio. La dieta se va adelantando en casa hasta llegar a una dieta normal durante las 3 semanas siguientes. Todos los pacientes son vistos en el seguimiento al mes con otro trago de bario.