Reparación de quiste periapical después de terapia endodóntica no quirúrgica: informe de un caso

Reparación de quiste periapical después de terapia endodóntica no quirúrgica – informe de un caso

Caroline R.A. Valois; Edson Dias Costa-Júnior

Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Odontología, Universidad de Brasilia (UnB), Brasilia, DF, Brasil

Correspondencia

ABSTRACT

Este artículo presenta los procedimientos que deben ser considerados para la reparación de quistes periapicales después del tratamiento endodóntico no quirúrgico. Se reporta el caso de un quiste periapical asociado al incisivo lateral maxilar izquierdo. Se realizó un tratamiento de endodoncia no quirúrgico y la curación de la lesión se confirmó radiográficamente después de 24 meses. El diagnóstico diferencial, el control de la infección endodóntica, la ampliación del foramen apical y el relleno de la cavidad quística con una pasta de hidróxido de calcio fueron procedimientos importantes para la resolución del caso.

Palabras clave: terapia endodóntica, quiste periapical, patología periapical.

RESUMO

El objetivo del presente estudio fue presentar los procedimientos a considerar para el tratamiento endodóntico no quirúrgico de los quistes periapicales. Se presenta un caso de quiste periapical asociado al incisivo lateral superior izquierdo. Tras el tratamiento endodóntico no quirúrgico, se observó radiográficamente la reparación de la lesión en 24 meses. El diagnóstico diferencial, el control de la infección endodóntica, el ensanchamiento del foramen apical y el relleno de la cavidad quística con pasta de hidróxido de calcio fueron procedimientos relevantes para la resolución del caso.

INTRODUCCIÓN

El quiste periapical se origina a partir del epitelio en un granuloma y se asocia frecuentemente a una respuesta inflamatoria del organismo frente a una agresión local de larga duración debida a una infección endodóntica. Esta afección es clínicamente asintomática, pero puede dar lugar a una tumefacción de crecimiento lento en la región afectada. Desde el punto de vista radiográfico, la descripción clásica de la lesión es una imagen radiolúcida redonda u ovalada, bien circunscrita, que afecta al ápice del diente infectado (1).

Aunque se ha demostrado que esta entidad patológica puede representar del 40 al 50% de todas las lesiones apicales (2), aún no está bien establecido en la literatura si su tratamiento debe ser quirúrgico o no. Algunos autores sostienen que si se elimina la infección endodóntica, el sistema inmune es capaz de promover la reparación de la lesión, mientras que otros creen que la intervención quirúrgica es invariablemente necesaria (1-5).

En este artículo se expone un caso de curación de un quiste periapical tras un tratamiento endodóntico no quirúrgico.

INFORME DE UN CASO

Una paciente de 42 años fue remitida a nuestra clínica para el tratamiento endodóntico del incisivo lateral maxilar izquierdo. El examen clínico intraoral reveló que el incisivo lateral tenía restauraciones estéticas en las superficies mesial, distal y lingual. La mucosa bucal presentaba un color y aspecto normales. No había inflamación gingival ni extraoral, pero se observaba un aumento volumétrico del paladar. El paciente negó tener dolor espontáneo pero refirió una sintomatología dolorosa a la percusión.

El examen radiográfico mostró la presencia de una reabsorción periapical externa de aproximadamente 1 mm de longitud y una lesión radiolúcida (15 x 10 mm) rodeada por una línea radiopaca tenue adyacente al ápice del diente 22. La necrosis pulpar se confirmó mediante una prueba de sensibilidad al frío realizada con el spray frío Endo-Frost (Roeko, Langenau, Alemania).

Después de la apertura de la corona, un exudado mucoso y transparente drenó a través del canal radicular. Se recogió una muestra de este líquido para su examen citológico. El canal se instrumentó a 1 mm del foramen apical según la técnica crown-down. El instrumento de memoria fue una lima K de tamaño 60 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Suiza). El canal se irrigó con HCT20, una solución de irrigación compuesta por hidróxido de calcio, tergentol y agua destilada (6), y se rellenó con una pasta preparada con 9 partes de hidróxido de calcio y 1 parte de óxido de zinc en un vehículo acuoso (HCT20), utilizando una fresa de lentulo. La entrada del canal se selló con un material de obturación temporal premezclado sin eugenol (Cimpat, Septodont, Saint Maur, Francia) y la cavidad de acceso se cerró con un cemento de fraguado rápido a base de óxido de zinc y eugenol (Pulpo-san, SS White, Río de Janeiro, RJ, Brasil). Todos los procedimientos se llevaron a cabo bajo aislamiento absoluto.

La citología exfoliante del líquido de la lesión fue compatible con quiste periapical. La paciente volvió para una segunda visita y fue informada sobre el diagnóstico, las condiciones del diente y las opciones de tratamiento. Aceptó firmar un formulario de consentimiento informado para el tratamiento de conductos no quirúrgico y la documentación de su caso.

Se retiró la restauración provisional y se irrigó el canal con HCT20 y se rellenó con medicación intracanal. Se introdujo una lima K de tamaño 30 (Maillefer Instruments SA) 3 mm más allá del ápice radiográfico (Fig. 1). En este momento, un abundante exudado sérico, purulento y hemorrágico fluyó a través del canal radicular. La pasta de hidróxido de calcio se volvió a aplicar en el canal y se llevó intencionadamente a la región periapical utilizando una lima K de tamaño 30, como se ha descrito anteriormente. Todos los procedimientos se llevaron a cabo bajo aislamiento absoluto.

Durante el primer mes, el paciente volvió cada semana para el control y, después, se programaron citas mensuales. La medicación intracanal se renovaba en cada visita. Un mes después del inicio del tratamiento, el examen radiográfico mostró que prácticamente toda la pasta de hidróxido de calcio extruida en la lesión periapical había sido reabsorbida. Por lo tanto, se repitió la colocación del apósito intracanal más allá del ápice del diente, pero esta vez se utilizó un mayor volumen de pasta para rellenar completamente la cavidad quística (Fig. 2).

Durante los tres meses siguientes de tratamiento, la renovación de la medicación intracanal se asoció a un aumento de la sensibilidad a la percusión y a la tumefacción del paladar. Se desarrolló una fístula que persistió durante cuatro días. Al quinto mes de seguimiento, se observó la ausencia de sensibilidad a la percusión, fístula, tumefacción y drenaje de exudado a través del canal. Por lo tanto, en las visitas posteriores, ya no era necesario llevar la medicación intracanal a la cavidad quística avanzando la lima 3 mm más allá del foramen apical. Tras catorce meses de tratamiento, las radiografías periapicales mostraron una notable disminución de la radiolucencia de la lesión y una reabsorción parcial de la pasta de hidróxido de calcio (Fig. 3).

El conducto radicular fue preparado químicamente, obturado con conos de gutapercha (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasil) y cemento Sealer 26 (Dentsply Ind. Com. Ltda) utilizando la técnica de condensación lateral. A continuación se colocó una restauración definitiva.

El paciente volvió para controles clínicos y radiográficos cada 6 meses durante los primeros 2 años, y luego cada 12 meses durante los 3 años siguientes (Fig. 4). Se observó evidencia radiográfica de curación de la lesión en el seguimiento de 24 meses.

DISCUSIÓN

Se sabe que una infección pulpar origina y perpetúa las alteraciones patológicas periapicales. Además, en ausencia de agentes agresivos, el sistema inmune dispone de mecanismos para promover la reparación de los tejidos y estructuras afectadas por procesos patológicos (3). Por lo tanto, la eliminación de los agentes nocivos del sistema de conductos radiculares crea un entorno propicio para la reparación de una lesión quística (3,5).

Las cirugías parendodónticas pueden tener consecuencias procesales directas que hacen que el tratamiento endodóntico no quirúrgico sea preferible a ellas en casos de quiste periapical. Entre los eventos que podrían asociarse a las intervenciones quirúrgicas periapicales están la pérdida de soporte óseo, la posibilidad de dañar los vasos sanguíneos y los nervios que irrigan e inervan los dientes adyacentes a la lesión, la posibilidad de dañar estructuras anatómicas, como el agujero mental, el nervio y/o la arteria alveolar inferior, la cavidad nasal y el seno maxilar, la producción de defectos anatómicos o cicatrices, el dolor o las molestias postoperatorias y el rechazo a someterse a procedimientos quirúrgicos, especialmente en pacientes pediátricos (4,5).

Estudios han reportado que los quistes periapicales son refractarios a la terapia endodóntica no quirúrgica (7,8). Sin embargo, también se ha discutido en la literatura el hecho de que estos hallazgos están asociados a otros factores etiológicos, como la infección extrarradicular, la presencia de cuerpos extraños y los cristales de colesterol (8). Además, también se debe discutir la forma en que se realiza el tratamiento endodóntico. La planificación correcta de la intervención en casos de quiste periapical es de suma importancia para una terapia exitosa.

El paso más importante es establecer un diagnóstico diferencial entre el quiste periapical y el granuloma periapical. Varios estudios han demostrado la dificultad de distinguir radiográficamente estas entidades patológicas (9,10). También se han descrito procedimientos bioquímicos para el diagnóstico diferencial (4,11). En el caso reportado en este artículo, la citología exfoliante fue el método elegido para examinar el líquido de la lesión porque tiene una técnica simplificada.

El control de la infección endodóntica es otro punto crucial que debe abordarse al planificar la intervención. Para eliminar o reducir al máximo los microorganismos en el sistema de conductos radiculares, el profesional debe asociar el desbridamiento mediante limas endodónticas con una solución de irrigación eficaz y medicación intracanal. Además, la permeabilidad y el alargamiento de los conductos en caso de dientes necróticos con lesiones periapicales ayudará a eliminar los microorganismos del foramen apical, evitando así que se perpetúe el proceso inflamatorio. Se seleccionaron los irrigantes y apósitos de hidróxido de calcio porque supuestamente proporcionan excelentes resultados clínicos y de laboratorio (6,12,14,15). El hidróxido de calcio se asoció a un vehículo acuoso para permitir una rápida liberación de Ca++ y OH. Se añadió óxido de zinc a la pasta para permitir una mejor visualización de la medicación dentro del canal y la cavidad quística.

La sobreextensión de la pasta de hidróxido de calcio en las lesiones quísticas, como se realizó en el caso reportado, se ha descrito previamente (12,13,16). Los beneficios de este procedimiento incluyen la acción antiinflamatoria a través de las propiedades higroscópicas formando puentes de proteinato de calcio e inhibiendo la fosfolipasa, la neutralización de productos ácidos como las hidrolasas, que pueden afectar la actividad clástica, la activación de la fosfatasa alcalina, el efecto antibacteriano y la destrucción del epitelio quístico, permitiendo la invaginación del tejido conjuntivo a la lesión (12,13).

Bhaskar (2) sugirió que, durante la terapia endodóntica de dientes asociados a quistes periapicales, la instrumentación del conducto radicular debe hacerse ligeramente más allá del foramen apical. Según el autor, esto producirá una inflamación aguda transitoria y la destrucción de la capa epitelial protectora del quiste, convirtiéndolo en un tejido granulado, que tiene mejor resolución. Aunque no existen evidencias con base científica que apoyen esta hipótesis, en el caso que aquí se presenta, la instrumentación más allá del foramen apical se llevó a cabo porque ayudaría a eliminar los microorganismos de la zona apical, reduciendo así el proceso inflamatorio. Además, también podría facilitar la resolución del quiste mediante el alivio de la presión intraquística (1).

Los criterios utilizados para establecer el momento más adecuado para la obturación del conducto radicular se asocian a la ausencia de dolor espontáneo, sensibilidad a la percusión, exudado y edema, y al inicio de la regresión radiográfica de la lesión. En cuanto al tiempo necesario para considerar la terapia como exitosa, se ha considerado que un periodo de dos años es un intervalo razonable (17). En el caso descrito en este trabajo, el paciente fue evaluado bianualmente y luego cada 12 meses hasta los 5 años de seguimiento.

El diagnóstico diferencial, el control de la infección endodóntica, la ampliación del foramen apical y el relleno de la cavidad quística con una pasta de hidróxido de calcio resultaron ser procedimientos importantes para el éxito del tratamiento endodóntico no quirúrgico de los quistes periapicales.

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