Prevención del cáncer de próstata y la finasterida: Una conversación con el Dr. Howard Parnes del NCI

13 de mayo de 2019, por el personal del NCI

¿Cuál fue el motivo para probar la finasterida como forma de prevenir el cáncer de próstata?

La finasterida bloquea la actividad de una enzima llamada 5-alfa reductasa. Esta enzima convierte la hormona testosterona en dihidrotestosterona, que es el andrógeno más potente de la próstata.

Interesantemente, los hombres que nacen con una deficiencia de 5-alfa reductasa, una rara condición genética, tienen niveles indetectables de PSA y no tienen cáncer de próstata. Por lo tanto, tenía sentido que la finasterida, ya aprobada para el tratamiento de la calvicie de patrón masculino y la hiperplasia prostática benigna (HPB), también pudiera reducir el riesgo de desarrollar cáncer de próstata.

Hubo una reducción relativa del 25% en el riesgo de cáncer de próstata en el PCPT. ¿Le sorprendió esta gran reducción?

El hallazgo de que la finasterida redujo la prevalencia de cáncer de próstata en el periodo de 7 años en un 25% estuvo en realidad muy en línea con nuestras expectativas.

Un hallazgo más sorprendente fue la inesperada alta prevalencia global de cáncer de próstata, que fue de alrededor del 25% en los hombres del grupo de placebo y de alrededor del 18% en los hombres que recibieron finasterida. Esto se debió a dos factores.

En primer lugar, todos los hombres del ensayo se sometieron a una prueba anual de PSA. Y, en segundo lugar, alrededor de un tercio de los participantes en el estudio aceptaron someterse a una biopsia de investigación al final del estudio de 7 años, a pesar de haber tenido puntuaciones de PSA en sus cribados anuales que estaban constantemente por debajo de 4 ng/dl, que es el umbral habitual de PSA para recomendar una biopsia de próstata.

De hecho, estas biopsias al final del estudio representaron aproximadamente la mitad de todos los cánceres de próstata diagnosticados en el PCPT. Esta observación, en particular, proporciona una visión importante del problema del sobrediagnóstico, que se refiere al diagnóstico de los cánceres de próstata que no están destinados a ser clínicamente evidentes durante la vida de un hombre.

¿Qué pasa con el aumento del riesgo de encontrar un cáncer de alto grado? El estudio de enero de 2019 sobre la supervivencia específica del cáncer de próstata, ¿pone fin al debate sobre ese hallazgo?

Se refiere al hecho de que, a pesar de casi 20 años de seguimiento, no se observó un aumento de la mortalidad por cáncer de próstata entre los hombres que tomaron finasterida.

Debido al número relativamente pequeño de hombres que murieron de cáncer de próstata en ambos brazos del estudio, estos hallazgos probablemente no acabarán con el debate. Pero creo que contribuyen en gran medida a aliviar las preocupaciones sobre el potencial de este fármaco para aumentar el riesgo de cáncer de próstata letal.

Entonces, ¿cómo se explica el aumento del riesgo de enfermedad de alto grado notificado en 2003?

Hay dos mecanismos por los que creemos que la finasterida aumenta la detección del cáncer de alto grado en la biopsia de próstata.

En primer lugar, se sabe que la finasterida disminuye el tamaño de la glándula prostática en aproximadamente un 25%. Cuando se realiza una biopsia de una glándula más pequeña, es más probable que se tome una muestra de un área de cáncer -o de cáncer de alto grado- con la aguja de biopsia, en comparación con la realización de la misma biopsia en una glándula más grande.

En segundo lugar, como demostramos en otro análisis del PCPT, finasterida mejora la sensibilidad de la prueba del PSA para la detección del cáncer de próstata general y de alto grado. Dado que la decisión de realizar biopsias de próstata durante el estudio se basó en los niveles de PSA, esto puede haber contribuido a una mayor detección del cáncer de próstata, en general, y del cáncer de próstata de alto grado, en particular, entre los hombres que recibieron finasterida.

Debido a los efectos de este fármaco sobre el tamaño de la glándula y el rendimiento del PSA, parece bastante probable que el PCPT no sólo haya sobrestimado el daño de la finasterida en términos del aumento observado de cáncer de alto grado, sino que puede haber subestimado el beneficio de la finasterida en términos de la cantidad de reducción del riesgo de cáncer de próstata.

Siguiendo adelante, ¿existe un papel para la finasterida en el contexto de la prevención del cáncer de próstata?

Aunque la finasterida no está aprobada por la FDA para la prevención del cáncer de próstata, sí lo está para el tratamiento de los síntomas urinarios debidos a la hiperplasia prostática benigna (HPB). Y aunque la HBP no parece ser un factor de riesgo para el cáncer de próstata, la finasterida es una opción razonable para el tratamiento de la HBP en el sentido de que puede disminuir el riesgo de que un hombre desarrolle cáncer de próstata a la vez que mejora los síntomas urinarios debidos a la HBP.

Es importante señalar que la finasterida puede tener efectos secundarios, incluidos los sexuales. En el PCPT, se observó un aumento pequeño, pero estadísticamente significativo, de estos efectos secundarios. También se ha informado de un aumento de la incidencia de la depresión asociada a la finasterida. Así pues, los riesgos potenciales, así como los beneficios, de la finasterida deberían formar parte de la conversación sobre su uso.