Presentación clínica y tratamiento de la dermatitis del pañal: parte II

Artículo de revisión

Presentación clínica y tratamiento de la dermatitis del pañal – Parte II

Juliana Dumet FernandesI; Maria Cecília Rivitti MachadoII; Zilda Najjar Prado de OliveiraIII

Médico colaborador, Departamento de Dermatología, Hospital das Clínicas, Facultad de Medicina, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brasil
Médico supervisor, Departamento de Dermatología, Hospital das Clínicas, Facultad de Medicina, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brasil
IIMédico, Director del Departamento de Dermatología, Hospital das Clínicas, Facultad de Medicina, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brasil

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ABSTRACT

La dermatitis de contacto irritante por pañales es la más prevalente y, probablemente, la causa más común de enfermedad cutánea en los lactantes. El uso de pañales provoca una sobrehidratación y un aumento de la temperatura y la humedad locales. Como consecuencia, la piel se vuelve susceptible a la fricción por el movimiento bajo el pañal. La oclusión, la maceración y posiblemente la cándida y las bacterias pueden desempeñar un papel. Los aceites, jabones y polvos pueden ser irritantes y agravar la erupción. Lo mejor es la prevención. El tratamiento es sencillo y depende del tipo de dermatitis y de su gravedad.Palabras clave : Infecciones HTLV-I; Infecciones/complicaciones HTLV-I; Virus linfotrópico T humano 1; Linfoma, células T, cutáneo; Paraparesia, espástica tropical; Piel; Manifestaciones cutáneas

Palabras clave:Candida albicans; Dermatitis del pañal; Dermatitis del pañal/terapia

INTRODUÇÃO

Como ya se abordó en la parte I, previamente publicada, la dermatitis del área del pañal es un término que engloba un conjunto de dermatosis inflamatorias que afectan a la región del cuerpo cubierta por el pañal: periné, nalgas, bajo vientre y muslos. Las causas implicadas en la dermatitis del pañal son el uso directo del pañal, como la dermatitis irritativa primaria del pañal (que es sinónimo de dermatitis del pañal para algunos autores) y la dermatitis alérgica de contacto al material plástico del pañal (muy rara); las dermatitis exacerbadas por el uso del pañal (como la psoriasis, la dermatitis atópica, la dermatitis seborreica, la miliaris, la candidosis, la dermatitis alérgica de contacto); y las que están presentes en la región, pero no están relacionadas con el uso del pañal (acrodermatitis enteropática, histiocitosis de células de Langerhans, granuloma glúteo pediátrico, dermatitis estreptocócica perianal, impétigo bulloso, sarna, sífilis congénita, SIDA). Por lo tanto, la dermatitis del área del pañal debe interpretarse no sólo como una entidad diagnóstica específica, sino más bien como un diagnóstico de localización, que engloba un grupo de dermatosis y resulta de la interacción de múltiples factores.

La dermatitis irritativa primaria del pañal es la más prevalente 1. Es una dermatitis de contacto causada por una irritación primaria en la región del pañal. El aumento de la temperatura y la humedad local provocan la maceración de la piel haciéndola más susceptible a la irritación causada por el contacto prolongado con la orina y las heces. El uso de polvos irritantes, aceites, jabones y pomadas agravan la presentación clínica. Además, es frecuente la aparición de infecciones secundarias causadas por Candida albicans o bacterias como Bacillos faecallis, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus y Streptococcus.

Se sabe que la susceptibilidad en los niños atópicos con dermatitis seborreica es mucho mayor y la aparición concomitante de otras entidades puede dificultar el diagnóstico diferencial 2, 3, 4, 5. Además, los factores genéticos implicados aún no se conocen del todo.

No hay preferencia por el sexo, la raza o el nivel social 6. Los sujetos de otros rangos de edad también pueden desarrollar la enfermedad en situaciones especiales asociadas a la incontinencia urinaria y fecal 7. La presentación clínica es similar, comprendiendo las mismas complicaciones y el mismo enfoque de manejo.

En los últimos años, se ha producido una disminución en la frecuencia y gravedad de la dermatitis del pañal, especialmente debido a la mejor calidad del material utilizado para su fabricación, lo que ha contribuido significativamente a los avances en el cuidado de la higiene.

PRESENTACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Dermatitis irritativa primaria del pañal

Se caracteriza por lesiones eritematosas confluentes y brillantes que varían en intensidad con el tiempo. Puede manifestarse mediante pápulas eritematosas asociadas a edema y descamación leve. Normalmente afecta a las regiones de mayor contacto con el pañal y se conoce característicamente como «dermatitis en W». Los pliegues normalmente se salvan y las zonas más afectadas son las superficies convexas de las nalgas, los muslos, la parte inferior del abdomen, la región púbica, los labios mayores y el escroto (Figura 1). La candidosis se considera la principal complicación de la dermatitis y, si se producen simultáneamente, el eritema empeora y hay lesiones papulares-pustulosas satélites 8. Cuando el eritema empieza a mejorar, la piel se encoge y tiene el aspecto de un papiro. En los niños menores de cuatro meses, la primera manifestación es un eritema perianal leve.

La intensidad de la afectación cutánea de la dermatitis del pañal varía de leve a grave. La afectación del pH de la piel puede desencadenar el desarrollo de infecciones oportunistas de naturaleza bacteriana, fúngica y vírica. En los casos más graves, la erupción puede afectar a zonas no cubiertas por el pañal. Si no hay tratamiento, o si se infecta, puede evolucionar hacia la maceración y la exsudación, formando pápulas, vesículas o ampollas, erosión o ulceración de la piel, infección del pene, la vulva o las vías urinarias. Además, puede haber sinequia o cicatrización de los órganos genitales. Si se asocia a un síndrome diarreico, la presentación tiene una progresión rápida y es más grave 9.

Hay dos subtipos menos frecuentes de dermatitis irritativa primaria del pañal. Uno de ellos, conocido como dermatitis de Jacquet, pseudosífilis de Jacquet o eritema papuloerosivo sifiloide, es una forma infrecuente y grave de dermatitis del pañal que se desarrolla por la persistencia e intensidad de la injuria causante, asociada a factores agravantes (sustancias irritantes tópicas, hongos), y/o a un manejo inadecuado 1, 10, 1. Se caracteriza por pápulas firmes y salientes, de color rojo oscuro o violáceo, que aparecen antes del estadio vesículo-erosivo-ulceroso. Las ulceraciones son ovaladas o redondeadas, poco profundas y de aspecto crateriforme (Figura 2). Afectan principalmente a las nalgas, la parte superior de los muslos y, a veces, las pantorrillas 12, 10. Al remitir, este tipo de dermatitis puede causar atrofia e hiperpigmentación. Normalmente afecta a niños mayores de seis meses. Sin embargo, la variante de Jacquet ya se ha descrito también en adultos 13. En los niños, las úlceras pueden afectar al glande y al canal urinario, lo que provoca molestias y disuria 14. Otro subtipo, también conocido como «dermatitis de marea», se caracteriza por un eritema en bandas, confinado únicamente en los márgenes del pañal en las zonas del abdomen y los muslos. Este tipo de dermatitis resulta de la fricción constante con el borde del pañal, agravada por ciclos consecutivos de humedad y sequedad.

El diagnóstico de la dermatitis irritativa primaria del pañal es clínico y debe realizarse mediante análisis micológico directo para determinar la contaminación por Candida cuando el eritema se intensifica, mostrando pústulas satélites o cuando hay una resolución lenta de la enfermedad.

2. Otras causas de dermatitis del pañal

2.1-Candidosis

La proliferación de C. albicans se ve favorecida por el ambiente húmedo y cálido que produce el pañal. Puede penetrar en el estrato córneo, activar la vía alterna del complemento e inducir un proceso inflamatorio 4. La candidosis en la zona del pañal es cada vez más frecuente en los niños. Probablemente se deba al uso frecuente de antibióticos orales de amplio espectro con la consiguiente diarrea. Clínicamente se presenta por placas eritematosas que pueden extenderse a los genitales, asociadas a descamación periférica y pústulas satélites eritematosas. También puede presentar pequeñas pápulas rosadas cubiertas por escamas, que son coalescentes en algunas zonas (Figura 3). Las regiones perineal y perianal anteriores y los pliegues suelen estar implicados, lo que nos ayuda a diferenciar la candidosis de la dermatitis irritativa primaria del pañal (DIP). En las presentaciones crónicas o recurrentes frecuentes, es importante investigar la infección del tracto digestivo por Candida (comprobar la cavidad oral), la vaginitis por Candida o la mastitis materna. El diagnóstico es clínico y laboratorial mediante el análisis micológico directo de la lesión, mostrando las pseudohifas (recogidas de la periferia del eritema, pápula o pústulas periféricas) (Cuadro 1).

2.2- Dermatitis alérgica de contacto

La verdadera dermatitis alérgica de contacto por pañal puede complicarse con otro tipo de dermatitis preexistente o estar sola. Se caracteriza por un leve eritema y descamación, y a veces hay vesículas y pápulas. Es poco frecuente en niños menores de dos años. Esta afección debe sospecharse cuando no hay una respuesta adecuada a las opciones de tratamiento. Aunque no es frecuente, puede producirse tras el contacto de la piel con algunos alérgenos específicos como el parabeno, la lanolina, los compuestos de mercurio y la neomicina, o las sustancias que se encuentran en los pañales de desecho (como el látex, por ejemplo), los detergentes o la preparación de aplicaciones tópicas. El diagnóstico es clínico y puede confirmarse mediante pruebas de contacto (cuadro 1).

2.3. Dermatitis atópica

Aunque existe una mayor susceptibilidad de los atópicos a los agentes irritantes, en la mayoría de los casos la dermatitis atópica tiende normalmente a evitar la zona del pañal. Cuando la alcanza, se manifiesta como DPI. Sin embargo, tiende a ser crónica y relativamente resistente al tratamiento. Puede haber exsudado y costras secundarias a la infección por Staphylococcus aureus. Puede haber excoriación y liquenificación debido al prurito crónico. Sin embargo, debemos señalar que los signos indirectos de prurito, como la excoriación, no se manifiestan antes de los dos años. El diagnóstico se basa en la clínica (cuadro 1).

2.4. Dermatitis seborreica

Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta frecuentemente a la región del pañal. Su inicio suele ser entre las 3 y las 12 semanas de vida y rara vez aparece después de los 6 meses de edad. Clínicamente se observan placas eritematosas con escamas grasientas en las lesiones intertriginosas. Aunque afecta preferentemente a los pliegues, no presenta lesiones satélites, a diferencia de la candidosis. El diagnóstico es clínico y normalmente hay una resolución espontánea entre los tres y los seis meses de edad (Cuadro 1).

2.5. Psoriasis

Es una enfermedad poco frecuente en los niños, pero cuando su inicio es en el primer año de vida, normalmente comienza en la región del pañal. Este hecho se debe probablemente al fenómeno de Koebner, es decir, a la reproducción de la lesión en una zona traumatizada, secundaria al uso del pañal. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se limita a la zona del pañal, extendiéndose característicamente a las regiones peri y umbilical. Clínicamente se presenta por lesiones bien delimitadas, como escamas gruesas y micáceas. El diagnóstico es clínico. También hay que investigar las lesiones típicas de la psoriasis en otras localizaciones habituales de la enfermedad, como por ejemplo, los codos, las rodillas, la cara y el cuero cabelludo (Cuadro 1).

2.6. Acrodermatitis enteropática

Es una enfermedad rara, autosómica recesiva, que se genera por deficiencia de zinc en el suero. Normalmente se inicia en los lactantes cuando se sustituye la lactancia materna por leche de vaca normal o cuando el niño es alimentado con leche normal desde su nacimiento. Se sospecha cuando hay una dermatitis persistente y una presentación atípica en la zona del pañal. La tríada clásica es la dermatitis acral y periorificial, la alopecia y la diarrea.

La dermatitis acral comienza lentamente con placas eritemato-descamativas, bien delimitadas y de presentación eczematosa en la cara, el cuero cabelludo y las zonas anogenitales, afectando también a los pliegues inguinales, la región periocular, perinasal, perioral y las extremidades distales. Las lesiones progresan y desarrollan placas vesículo-ampollosas, con múltiples erosiones y pústulas. Si la progresión es crónica, puede haber liquenificación o placas psoriasiformes. El diagnóstico se realiza al mostrar un nivel bajo de zinc en plasma o suero. La disminución de la fosfatasa alcalina ayuda al diagnóstico, ya que esta metaloenzima es dependiente del zinc (cuadro 1).

2.7. Sífilis congénita

Las lesiones de la sífilis congénita pueden estar presentes desde el nacimiento o en los primeros meses de vida. Puede manifestarse en la región anogenital como máculas, pápulas, ampollas, lesiones húmedas, similares a las verrugas (condiloma plano), asociadas a erosiones. También puede haber erupciones como las de la sífilis, secundarias a eritemas, pápulas y escamas. En muchos casos, hay lesiones en las regiones palmar y plantar. Debido al aumento de la incidencia de la sífilis, su forma congénita debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la dermatitis del pañal. El diagnóstico es clínico y de laboratorio mediante pruebas serológicas (VDRL/TPHA o FTAAbs), análisis de líquido cefalorraquídeo y estudios radiográficos (Tabla 1).

2.8. Histiocitosis de células de Langerhans (enfermedad de Letterer-Siwe)

La histiocitosis de células de Langerhans es una enfermedad rara e incluso mortal que puede afectar a la región del pañal. Normalmente, su aparición se produce en los primeros años de vida, pero también puede desarrollarse en niños mayores de tres años. Debe considerarse en presencia de una dermatitis que al principio es similar a la dermatitis seborreica de difícil tratamiento. Se presenta clínicamente por pápulas eritemato-marronáceas o purpúricas, además de ocasionales lesiones hemorrágicas o ulceradas. Para su diagnóstico es necesario realizar una biopsia de piel que incluya un estudio histopatológico e inmunohistoquímico (Tabla 1).

2.9. Granuloma glúteo pediátrico

Es una rara dermatosis nodular de etiología desconocida, aunque puede estar presente tras el tratamiento tópico con corticoides potentes. También puede representar una respuesta cutánea localizada a un proceso inflamatorio prolongado que puede ocurrir en un área de dermatitis irritativa primaria preexistente o incluso después de su resolución. No hay evidencias de correlación entre la gravedad de la dermatitis del pañal y la incidencia de la erupción. Se cree que la participación de Candida albicans está implicada en la patogénesis de la enfermedad. Se caracteriza clínicamente por uno o dos nódulos ovalados, eritematosos y purpúreos en las superficies convexas de la piel, evitando las flexiones. El diagnóstico es clínico o histopatológico. Puede haber una resolución espontánea de algunas lesiones (Cuadro 1).

2.10. Abuso sexual

Se sospecha en casos de condiloma acuminado o condiloma plano en niños de cualquier edad. Debido a sus implicaciones legales, el diagnóstico debe abordarse cuidadosamente.

2.11. Impétigo bulloso

El ambiente húmedo y cálido de la zona del pañal es un factor que predispone a esta infección por estafilococo que es muy frecuente en los recién nacidos. Está causada por el Staphylococcus aureus tipo II que produce la toxina epidermolítica responsable de separar las capas superiores de la epidermis. Se presenta como una mácula eritematosa que se transforma en vesícula-pápula o ampolla purulenta, flácida, que se rompe fácilmente y forma erosiones. En general, el diagnóstico se basa en la clínica. En algunos casos especiales, se puede utilizar el análisis bacterioscópico y los cultivos para identificar el agente causante (cuadro 1).

PREVENCIÓN Y CUIDADOS

En los bebés con dermatitis irritativa primaria del pañal, el elemento más importante es la prevención. La eliminación de la oclusión sigue siendo la mejor manera de prevenirla y tratarla. Para ello, se recomienda un conjunto de medidas cuyo objetivo principal es mantener la zona constantemente seca. Así, es necesario evitar la irritación y la maceración, limitar la mezcla y dispersión de la orina y las heces, reducir su contacto con la piel, lo que nos ayuda a preservar la función de barrera de la piel, y mantener, si es posible, un pH ácido 14-16. Con ello podemos eliminar o minimizar todos los factores implicados en la etiopatogenia de la enfermedad. Hay cinco aspectos clave en la prevención de la dermatitis del pañal que son los siguientes.

Frecuencia del cambio de pañales

Los pañales con heces deben cambiarse con frecuencia para que no se supere la capacidad de absorción, evitando el contacto de la orina con la piel. Los pañales con heces deben cambiarse inmediatamente. En los recién nacidos, el cambio debe ser cada hora, mientras que en los niños mayores puede tener un intervalo de 3-4 horas 6.

Capacidad de absorción de los pañales

Actualmente los pañales más vendidos contienen material de gel acrílico superabsorbente, eficaz para mantener la zona del pañal seca y en un medio ácido. Algunos pañales modernos incluyen sustancias capaces de secuestrar el líquido hasta 80 veces su peso molecular, como es el caso del poliacrilato de sodio, que se transforma en gel 15-17. A pesar de estas especificaciones, los pañales de desecho tienen un efecto oclusivo mayor que los pañales de tela, no eliminando el contacto piel/heces 13. Por esta razón, debemos desaconsejar a los padres que mantengan el mismo pañal durante largos periodos de tiempo.

Pañales de desecho frente a pañales de tela

Los pañales desechables superabsorbentes son los que tienen mayor capacidad para mantener la zona del pañal siempre seca 17. Estudios anteriores han comparado los pañales desechables superabsorbentes con los pañales de tela normales y han demostrado que los primeros producían significativamente menos eritema 18-21 y menos dermatitis. No se han descrito reacciones alérgicas al material del pañal absorbente 17, 22. A pesar de las avanzadas técnicas de fabricación de pañales desechables, hay algunos autores que prefieren los pañales de tela porque provocan menos oclusión 23. Para reducir la temperatura local, los pañales deben ser más pequeños y anatómicos 21.

Control de la infección

C. albicans contamina con frecuencia la zona del pañal, que es la principal complicación de la enfermedad. La infección por levaduras también debe considerarse, investigarse y tratarse en los casos de dermatitis que duren más de 3 días 24-26.

Higiene diaria y preparados que deben evitarse

La higiene de la piel de la región del pañal debe hacerse con agua tibia y bolas de algodón, sin jabones, lo que es suficiente para la higiene diaria de la orina. Así, no hay necesidad de usar jabón cada vez que el niño orina, lo que ocurre muchas veces durante el día, porque puede llevar a la dermatitis de contacto con el jabón. Para las heces, se recomiendan jabones suaves. El uso de toallitas para bebés puede ser útil sólo cuando el bebé no está en casa. Siempre hay que tener en cuenta que tienen jabón en su contenido y el contacto continuo con la piel puede dañar la barrera cutánea y provocar una dermatitis de contacto. Lo ideal es aclarar la región tras el uso de las toallitas. 27-30

El uso rutinario de preparados tópicos para prevenir la dermatitis del pañal no es necesario en niños con piel normal 30. Los aditivos de estos preparados pueden causar sensibilidad de contacto, irritación y/o toxicidad percutánea.

Para evitar la humedad excesiva en la zona del pañal, minimizar la pérdida transepidérmica de agua y reducir la permeabilidad de la piel, se pueden utilizar cremas barrera o pastas más gruesas y adherentes de óxido de zinc, dióxido de titanio y almidón o cremas con dexpantenol. Estos productos pueden ayudar a evitar el contacto de las heces con la piel ya dañada, porque se adhieren a la epidermis. No se eliminan fácilmente con agua y requieren el uso de aceites, por lo que no deben utilizarse en cada cambio de pañal para evitar la irritación de la piel. Se puede prescindir de su uso si los cuidados de higiene y el cambio de pañal se realizan con frecuencia. No se sabe si los aditivos presentes en algunas de estas cremas barrera (como las vitaminas) mejoran su calidad. Además, algunos aditivos, conservantes y aromatizantes presentes en las cremas protectoras pueden tener un efecto oclusivo, dando lugar a la dermatitis del pañal.

Algunos preparados deben evitarse. Son: los preparados con ácido bórico por riesgo de toxicidad y diarrea y eritrodermia; las recetas caseras, con clara de huevo y leche, por su alto potencial alergénico; los productos con colorante de anilina que pueden provocar intoxicación y metahemoglobinemia; los desinfectantes y suavizantes, especialmente los que contienen hexaclorofeno o pentaclorofeno por riesgo de encefalopatía vacuolar y taquicardia con acidosis metabólica, respectivamente.

MANEJO

El tratamiento médico de la dermatitis irritativa primaria del pañal consiste en medidas sencillas que se aplican según la gravedad y el tipo de dermatitis (cuadro 2). 27-30 El elemento más importante en la dermatitis leve es aumentar la frecuencia del cambio de pañal y utilizar pañales superabsorbentes (no todas las marcas lo son). Hay que evitar los pañales de tela que permiten el contacto de la orina y las heces con la piel y requieren medidas específicas para eliminar los microorganismos (lavado con jabón y hervido). Para limpiar la zona del pañal, se recomienda utilizar primero un algodón empapado en aceite (mineral o vegetal) para eliminar el óxido de zinc y los residuos de heces adheridos a la piel, después podemos seguir lavando con jabones que no sean agresivos. Debemos utilizar agua corriente para eliminar mejor los residuos. Otra posibilidad es el uso de compresas frías con solución de Burow 1:30 tres veces al día, que proporciona efecto calmante, antiséptico y secante 13.

Si el eritema persiste, podemos asociar corticoide tópico de baja potencia, como la hidrocortisona al 1% hasta dos veces al día durante 2 a 7 días para evitar la inflamación. El corticoide de alta potencia fluorado está contraindicado por el riesgo intrínseco de atrofia y estrías, además del efecto oclusivo del pañal que lo maximiza. Debemos estar atentos a los efectos adversos sistémicos de esta sustancia, como el síndrome de Cushing y la hipertensión intracraneal que se han descrito incluso con efectos de baja potencia, porque además de la oclusión, la superficie corporal de la zona es importante 24. Si la dermatitis no mejora, manteniendo un marcado eritema y pústulas, la sospecha clave es la infección por Candida. En este caso, podemos añadir crema con acción antifúngica, como ketoconazol, nistatina a 100.000U/g o nitrato de miconazol 1% tópico, dos veces al día durante 7 a 15 días, que son eficaces y seguros 24, 13. El corticoide puede usarse alternado con el antifúngico, aplicado antes de la crema de barrera. Aunque no hay pruebas, muchos casos graves y prolongados se benefician de la nistatina oral, 4 veces al día durante 14 días. El fluconazol puede estar indicado en una dosis ajustada a la edad, aunque su uso es excepcional, según la experiencia de los autores.

En dermatitis prolongadas, también podemos utilizar alquitrán en cremas. Sin embargo, en algunos países está contraindicado por el riesgo de carcinogénesis.

Las infecciones bacterianas son muy raras con los pañales de eliminación, a diferencia de los pañales de tela normales, y pueden tratarse con neomicina tópica, gentamicina o mupirocina al 2%. Esta última, sin embargo, no debe utilizarse en más del 20% de la superficie corporal debido al riesgo de nefrotoxicidad. Los antibióticos orales pueden agravar el cuadro porque afectan a la flora intestinal 13.

Si, a pesar del tratamiento correcto, se produce un empeoramiento de la dermatitis previa, debemos investigar siempre los diagnósticos diferenciales ya enumerados, como la dermatitis atópica, la dermatitis seborreica, la psoriasis del área del pañal y la dermatitis de contacto. El seguimiento de los niños con dermatitis del pañal debe ser regular, además de requerir una atención especial en los períodos de diarrea o de uso de antibióticos sistémicos.

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