Pregunta desde la práctica: Diabetes – omisión de comidas y dosis

A. Este paciente es un buen ejemplo de cómo la vida real puede afectar al cumplimiento terapéutico. Dos cuestiones principales que el farmacéutico debe abordar en esta situación son las opciones de medicación y los hábitos dietéticos, pero también podría considerar un consejo de apoyo en cuanto a las preocupaciones laborales de este paciente.

Medicación

La metformina tiene una gran base de evidencia para reducir tanto la morbilidad como la mortalidad y es, con razón, la terapia de primera línea en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Así lo recomiendan no sólo el National Institute for Health and Care Excellence, sino también la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes.1,2 La metformina reduce la glucosa plasmática a través de cuatro mecanismos. Es:

• Reduce la producción hepática de glucosa
• Aumenta la sensibilidad a la insulina en el músculo esquelético
• Mejora la captación y utilización periférica de la glucosa
• Retarda la absorción de la glucosa en el tracto gastrointestinal

Importante, la metformina no estimula la secreción de insulina3 por lo que, aunque existe un pequeño riesgo de hipoglucemia si se toma sin alimentos, éste es mínimo en comparación con otros medicamentos antidiabéticos. Sin embargo, la metformina puede aumentar el riesgo de hipoglucemia si se utiliza en combinación con otros medicamentos antidiabéticos.

Los mecanismos mencionados anteriormente hacen que la metformina aumente predominantemente la eficacia de la insulina, por lo que debe tomarse con las comidas cuando se produce la insulina endógena.

Los efectos secundarios gastrointestinales de la metformina -especialmente la diarrea y las náuseas- están ampliamente reconocidos. Para minimizarlos, se puede aconsejar a los pacientes que tomen los comprimidos después de las comidas en lugar de hacerlo antes, y la dosis debe ajustarse lentamente, a lo largo de varias semanas.

Con frecuencia, estos efectos secundarios son más evidentes en las primeras semanas tras el inicio. Si se advierte a los pacientes de los efectos secundarios y se les informa de los excelentes beneficios de la metformina, suelen ser más propensos a seguir con la medicación durante al menos un mes o dos para ver si pueden soportarla.

Para la mayoría de las personas, la dosis de tres veces al día se utiliza para maximizar la eficiencia (es decir, porque comen tres veces al día, hay una reducción de la resistencia cuando la insulina es más necesaria), pero, como se ve aquí, puede ser inconveniente para los pacientes y, en la práctica, veo regularmente que la dosis de la hora del almuerzo se olvida o se omite a propósito.

Como resultado, la metformina se prescribe ahora comúnmente en una dosis de dos días, tomada con las dos comidas más grandes del día y no necesariamente con el desayuno y la cena. Esta dosificación permite dosis más altas (p. ej., 1g al día) y más comodidad para el paciente.

En cuanto a este paciente, recomendaría al prescriptor un cambio a una dosis de dos veces al día. La dosis dependería de su control de la glucosa en sangre, pero si está controlado, recomendaría 500 mg con la comida más pequeña y 1 g con la más grande. Si el control es pobre, existe la posibilidad de aumentar la dosis hasta 1g al día.

También me he encontrado con pacientes que toman su metformina a la hora de acostarse. Esta es una dosis innecesaria porque sin la presencia de una comida sólo hay acción de la insulina basal. Merece la pena comprobar cuándo toman exactamente los pacientes su medicación.

Instaurar el hábito de tomar metformina con las comidas puede ser aún más beneficioso si es necesario aumentar la dosis de un paciente o si se añade otro fármaco antidiabético, como una sulfonilurea, porque puede evitar futuros problemas de adherencia.

La metformina de liberación modificada se utiliza con frecuencia en la práctica, normalmente como dosis de una vez al día. Está recomendada por el NICE, pero sólo después de un ensayo adecuado de metformina estándar cuando la intolerancia gastrointestinal impide la continuación del tratamiento.1 Hay que tener en cuenta el coste de esta opción; metformina MR 500 mg cuesta 5,32 libras esterlinas por 56 comprimidos, mientras que metformina estándar 500 mg cuesta 1,80 libras esterlinas por 56.4 En la economía sanitaria actual sería beneficioso mantener al mayor número posible de pacientes con metformina estándar y el ajuste lento de la dosis puede ayudar a conseguirlo.

Si un paciente no puede tolerar los efectos secundarios, la metformina de liberación modificada sería preferible a cambiar de medicamento (p. ej., una sulfonilurea, un inhibidor de la DPP4, una tiazolidinediona o una insulina); estos medicamentos deberían reservarse normalmente para cuando sea necesario intensificar el tratamiento, ya que conllevan sus propios riesgos, especialmente la hipoglucemia.

En este caso, en el que el paciente se encuentra en una fase temprana del tratamiento, sería mejor animarle a tomar su metformina (posiblemente a una dosis ajustada después de hablar con el prescriptor) en lugar de recomendarle un cambio a una clase alternativa de medicamento. No conocemos su HbA1c actual y, por tanto, no sabemos lo bueno o malo que es su control de la glucemia a largo plazo. Sin esta información sería preventivo y probablemente mal considerado recomendar una alternativa.

Hábitos alimenticios

Técnicamente no hay ninguna razón biológica para que la gente haga tres comidas al día, aunque culturalmente es la norma. Sin embargo, se recomiendan las comidas regulares en la diabetes para minimizar las fluctuaciones de los niveles de glucosa en sangre, ya que se ha demostrado que las hiper e hipoglucemias extremas conducen a peores resultados a largo plazo.

Una revisión Cochrane encontró que había pruebas limitadas para cualquier dieta en particular y que el ejercicio regular tenía el mayor beneficio en la reducción de la HbA1c.5 Las comidas pequeñas regulares también se han relacionado con un menor riesgo de obesidad, aunque esto no se ha demostrado de manera concluyente. Sin embargo, un estudio de seguimiento de los cambios moleculares relacionados con la frecuencia de las comidas demostró que comer una comida grande al día frente a tres comidas más pequeñas aumenta la resistencia a la insulina y la intolerancia a la glucosa,6 lo que sería mejor evitar en los pacientes con diabetes.

El interés reciente de los medios de comunicación se ha centrado en el ayuno de días alternos. Esta dieta consiste en comer sin restricciones un día y, al siguiente, seguir una dieta muy restringida (menos de 600 calorías al día para los hombres y 500 calorías para las mujeres).

Esta es una forma de reducir las calorías en general y un ensayo de 10 semanas descubrió que era una opción de dieta viable para ayudar a los pacientes obesos a perder peso y reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad arterial coronaria.7 Sin embargo, esta dieta no se ha probado en pacientes con diabetes.

Además, tendría implicaciones para el tratamiento. Por ejemplo, ¿los pacientes siguen tomando medicamentos en los días de ayuno? Esto es especialmente importante en los pacientes que reciben insulina o sulfonilureas, ya que la medicación sin alimentos puede provocar una hipoglucemia peligrosa. Los pacientes que se mantienen únicamente con metformina tienen más probabilidades de poder hacer frente a dietas variables, pero éstas no deben llevarse a cabo sin consultarlo con su equipo sanitario.

La pérdida de peso suele ser un objetivo clave en la diabetes de tipo 2 y debe fomentarse una dieta equilibrada baja en grasas y sal. El NICE recomienda una dieta rica en fibra, frutas y verduras con un índice glucémico bajo y baja en grasas saturadas.1

Los dietistas suelen recomendar el recuento de carbohidratos y una dieta de bajo índice glucémico (IG). El recuento de carbohidratos se utiliza principalmente en pacientes con diabetes de tipo 1 o con diabetes de tipo 2 tratados con insulina. Puede parecer un poco prematuro en aquellos tratados sólo con metformina, pero el conocimiento de los hidratos de carbono puede ayudar a los pacientes a entender mejor sus dietas y a identificar áreas de mejora.

Una dieta de bajo IG es también una recomendación sensata, pero los pacientes deben entender las limitaciones de confiar en esta medida y que no indica necesariamente que un alimento sea saludable. Por ejemplo, la presencia de grasa reduce los valores de IG, por lo que una bolsa de patatas fritas puede tener un valor de IG más bajo que el de las patatas hervidas.

Los pacientes que deseen adoptar esta dieta también deben ser educados sobre la importancia de mantener una dieta baja en grasas (las personas con diabetes no metabolizan las grasas adecuadamente y tienen un mayor riesgo cardiovascular) y de asegurarse de que comen un equilibrio de carbohidratos, grasas y proteínas.

Mantener una dieta sana y equilibrada es la recomendación clave para los pacientes, pero hay que adoptar un enfoque pragmático. Aunque queramos que los pacientes sigan los consejos dietéticos, esto no siempre es posible, y a aquellos que trabajan por turnos o que tienen patrones de comidas irregulares se les debe aconsejar que tomen su metformina cuando coman, independientemente de la hora de esa comida.

Tenga en cuenta que los tentempiés pueden causar problemas, especialmente si se seleccionan tentempiés ricos en grasas o azúcares. Podría ser útil explorar con los pacientes las razones por las que se saltan las comidas. Por ejemplo, si nuestro paciente tiende a hacer un par de pausas para picar, podría hacer una pausa más larga en su lugar. O si pica porque es más fácil coger una galleta que prepararse un sándwich, una conversación sobre la elección de los alimentos y el horario podría ayudar.

Diabetes UK ofrece una visión equilibrada sobre una serie de cuestiones dietéticas, incluyendo las dietas de bajo IG y el ayuno del Ramadán. Se podría animar a este paciente a tomar una comida bien equilibrada (y a tomar su metformina) justo antes de empezar un turno y otra al terminar.

Cuestiones laborales

Los temores de los pacientes de que su diabetes afecte a su situación laboral deben tomarse en serio. En este caso ya están afectando al tratamiento de este paciente, haciendo que pierda comidas y medicación, y los problemas potenciales podrían empeorar si se altera su tratamiento.

La Ley de Igualdad de 2010 reúne y amplía la legislación antidiscriminatoria existente, y los farmacéuticos deberían conocerla. Parte del propósito de la Ley es evitar la discriminación por una discapacidad o derivada de ella, incluida la discriminación por parte de los empleadores.

Aunque la diabetes no es considerada por la mayoría de las personas como una discapacidad, los trabajadores con diabetes estarán protegidos en virtud de la ley, que define la discapacidad como una deficiencia física o mental que tiene un efecto adverso sustancial y a largo plazo en la capacidad de una persona para llevar a cabo las actividades cotidianas normales.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que otros factores pueden afectar a la capacidad de un paciente para llevar a cabo su trabajo. La hipoglucemia en el lugar de trabajo es una consideración seria, tanto para la salud de los pacientes como para la de sus compañeros, especialmente cuando se trata de actividades como conducir o manejar maquinaria pesada. Lo ideal es que los pacientes hablen de su diabetes con su empleador, el departamento de terapia ocupacional o recursos humanos. Algunos empleadores pueden no estar asegurados si un empleado no ha declarado su enfermedad y, por lo tanto, están interesados en que se les informe lo antes posible.

Se debe animar a este paciente a que hable de su enfermedad, asegurándole que no debería afectar a su empleabilidad; puede significar que le resulte más fácil controlar su enfermedad porque su empleador puede esforzarse por asegurarse de que tenga suficiente tiempo para comer una comida en lugar de bocadillos.

Las preocupaciones del paciente sobre el estigma deben discutirse según corresponda. Aunque los pacientes no tienen por qué contar su enfermedad a sus colegas, éstos podrían convertirse en una fuente de apoyo y ánimo. Puede valer la pena recomendar a los pacientes que se unan a un grupo de apoyo local o que lean el folleto de Diabetes UK «Employment and diabetes», que ofrece consejos sensatos.

Resumir

Aquí hay una serie de consideraciones a tener en cuenta. Para este paciente, los tres puntos principales serían:

• Tome metformina sólo con las comidas.
• Intente seguir una dieta equilibrada y comer con la mayor regularidad posible, evitando los tentempiés ricos en azúcar y grasas.
• Hable con alguien de confianza en el trabajo para obtener apoyo.