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King y Wolfe1 evaluaron la precisión de las dosis de liraglutida en las marcas intermedias entre las tres dosis indicadas o marcadas (0,6, 1,2 y 1,8 mg) del dispositivo de la pluma Victoza®. Las dosis supuestas en cada marca intermedia fueron de 0,3, 0,9 y 1,5 mg. La justificación clínica que los autores proporcionaron para utilizar una dosis distinta a las marcadas es que los pacientes podían utilizar una dosis ligeramente inferior si las dosis de 1,2 o 1,6 mg no eran tolerables debido a los efectos secundarios. Los principales efectos secundarios asociados a la liraglutida que pueden suponer un reto para los pacientes son los efectos gastrointestinales (GI), principalmente náuseas y vómitos. La pluma de Victoza es una pluma multidosis precargada que está diseñada para administrar 0,6, 1,2 o 1,8 mg y contiene 3 ml de solución con una concentración de 6 mg/ml de liraglutida. Las dosis marcadas a la mitad están a 5 clics entre los ajustes de dosis marcados (ya que hay 10 clics entre las dosis marcadas). Utilizando un programa de aleatorización 6 × 6, se determinaron las mediciones de volumen para cada dosis intermedia y las tres dosis marcadas (es decir, seis dosis) y luego se convirtieron a miligramos. Se comprobó que las seis dosis eran lineales y equivalentes a las dosis marcadas y a las supuestas dosis intermedias: 0,3, 0,6, 0,9, 1,2, 1,5 y 1,8 mg.

La pauta de dosificación recomendada para liraglutida (Victoza) es iniciar la terapia con la dosis de 0,6 mg diarios durante 1 semana y luego titular a 1,2 mg; la dosis de 0,6 mg se considera una dosis inicial, para aliviar los síntomas GI durante el período de titulación de la dosis. Después de una semana tomando 1,2 mg, la dosis puede aumentarse a 1,8 mg si la dosis de 1,2 mg no da lugar al control glucémico deseado. En los ensayos clínicos de fase 3 con liraglutida, el programa Efecto y Acción de la Liraglutida en la Diabetes (LEAD), tanto la dosis de 1,2 como la de 1,8 mg dieron lugar a reducciones significativas de la hemoglobina A1c (A1C) en comparación con el valor inicial (∼1-1,5% de reducción cuando se añadió como terapia combinada y 0,8-1,1% como monoterapia);2-5 en dos de los estudios LEAD, sólo se estudió la dosis de 1,8 mg.6,7 Es importante señalar que la diferencia en la disminución de la A1C conseguida con una dosis de 1,2 y 1,8 mg puede no ser clínicamente significativa. En el estudio LEAD-1 (liraglutida añadida a glimepirida), la variación de la A1C fue del -1,08% y del -1,13% para las dosis de 1,2 y 1,8 mg, respectivamente, y en el estudio LEAD-2 (liraglutida añadida a metformina), tanto la dosis de 1,2 como la de 1,8 mg dieron lugar a la misma reducción media de la A1C (-1,0%).2,3 Por lo tanto, parece razonable utilizar una dosis inferior a 1,8 mg si esta dosis provoca efectos secundarios GI intolerables. Además, dado que algunos estudios han demostrado la eficacia clínica con sólo la dosis de 1,8 mg (p. ej, LEAD-5, que comparó liraglutida con insulina glargina, y LEAD-6, que comparó liraglutida con exenatida),6,7 si un paciente no es capaz de tolerar la dosis de 1,8 mg, utilizar la dosis de 1,5 mg (la dosis intermedia) parece un enfoque lógico para aliviar los efectos GI.

Se ha demostrado que liraglutida tiene síntomas GI dependientes de la dosis.8 Los síntomas GI asociados a la liraglutida se observan al principio del tratamiento y suelen ser transitorios. En el estudio LEAD-5, en el que se estudió la dosis de 1,8 mg, el 14% de los pacientes experimentaron inicialmente náuseas; esto disminuyó después de 1 a 3 semanas, y a las 4 semanas, la incidencia de náuseas era sólo del 1,5%.6 Como la liraglutida se titula por dosis, si la dosis marcada (1,2 o 1,8 mg) no se tolera, podría probarse una dosis más baja (las dosis medias estudiadas por King y Wolfe1). Entonces, una vez resueltos los síntomas gastrointestinales, sería razonable volver a intentar la dosis marcada más alta si es necesaria para el control glucémico deseado. Antes de considerar el uso de una dosis no marcada, sería importante evaluar si el paciente está tomando Victoza correctamente, por ejemplo, no aumentando la dosis demasiado rápido (por ejemplo, menos de una semana de titulación), lo que podría aumentar la posibilidad de que se produzcan síntomas gastrointestinales.

Una consideración a tener en cuenta en el uso de una dosis no marcada a medias es que esto requeriría que el paciente contara los clics (es decir, cinco clics entre una dosis marcada), ya que no hay líneas visibles en el dispositivo de la pluma en estos clics intermedios. Si un paciente no fuera diligente con la exactitud en el recuento de los clics necesarios, podría resultar en la dificultad de determinar la dosis real que un paciente está tomando y una mayor confusión en la forma de ajustar la dosis de liraglutida. Sin embargo, no debería preocupar la sobredosis si se utiliza una dosis sin marcar a medias, ya que la pluma sólo puede administrar un máximo de 1,8 mg por dosis.

Otra consideración es la exactitud de la dosis sin marcar a medias tras el uso repetido del dispositivo de la pluma Victoza. Aunque King y Wolfe1 determinaron que la dosis en cada punto intermedio era de 0,3, 0,9 y 1,5 mg, es posible que con el uso repetido de la pluma la precisión de estas dosis se vea afectada. Por lo tanto, un enfoque conservador sería utilizar la dosis sin marcar a mitad de camino de forma temporal hasta que los síntomas gastrointestinales del paciente se aliviaran y luego volver a aumentar la dosis marcada (1,2 o 1,8 mg).

En conclusión, King y Wolfe1 demostraron la precisión del volumen de dosis para las dosis a mitad de camino en seis plumas de Victoza. Desde un punto de vista práctico, podría considerarse el uso de una dosis intermedia (0,3, 0,9 y 1,5 mg) de forma temporal hasta que se alivien los síntomas gastrointestinales, y entonces se podría volver a ajustar la liraglutida a la dosis marcada.