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La medición del grosor de la córnea central (CCT) mediante paquimetría forma parte de la evaluación actual del glaucoma. Es una de las pruebas auxiliares relativamente sencillas y directas que se realizan hoy en día en la clínica. Los clínicos han adoptado esta medida desde la aparición de la comprensión de su impacto en la precisión de la tonometría, como la tonometría de aplanación de Goldmann (TAG). La TAG, que es el estándar de oro de la tonometría, asume un grosor de la córnea central de aproximadamente 520 μ. Cualquier desviación de esta suposición dará lugar a una medición inexacta de la presión intraocular (PIO) de hasta 7 mmHg/100 μ, como evidencian los estudios experimentales. Ahora sabemos que el CCT varía mucho entre los individuos sanos normales. Existen diferencias en el grosor de la córnea con diversos factores como la edad, el sexo, la raza, así como otros factores ambientales. Por lo tanto, la precisión de la tonometría en la práctica diaria se ve afectada, lo que puede dar lugar a estimaciones erróneas de la PIO en determinadas situaciones con una clasificación errónea de los pacientes en términos de riesgo de glaucoma.

Para intentar mejorar la precisión de las mediciones de la PIO, sigue siendo una práctica común ver a los oftalmólogos utilizar la variable del CCT con factores de corrección para traducir la PIO medida a una PIO «ajustada»; una que se cree que refleja mejor la PIO intracameral. Después de documentar esta supuesta PIO «verdadera» en los registros del paciente, se preguntan qué más se puede hacer con esta información. ¿Qué significa realmente esta PIO corregida? ¿Tiene algún valor clínico? Desgraciadamente, en realidad significa muy poco en el sentido numérico literal.

Es importante darse cuenta de que hay muchos factores, además del CCT, que influyen en la PIO medida. Los estudios han demostrado que las propiedades del material de la córnea, la curvatura de la córnea, el astigmatismo, la cantidad inadecuada de fluoresceína, la maniobra de Valsalva, la compresión de los párpados y la presión indirecta sobre el globo terráqueo pueden dar lugar a un artefacto de medición.

Otro aspecto importante que hay que tener en cuenta, además de la precisión de la PIO medida, es la variación de las lecturas clínicas de la PIO, que puede deberse a fluctuaciones reales de la PIO o a errores de medición. La PIO es una medida con demasiada variabilidad, gran parte de la cual no entendemos muy bien. Existen fluctuaciones de la PIO a corto plazo que son diurnas o circadianas y variaciones de la PIO a más largo plazo. La imprecisión de la técnica puede ser el resultado de una mala calibración del dispositivo de tonometría o de una técnica defectuosa, entre otros. La precisión de la medición puede cuantificarse mediante el coeficiente de repetibilidad o el nivel de acuerdo interobservador. Los coeficientes de repetibilidad típicos para la TAG son de 2,2 a 5,5 mmHg, y para diferentes observadores que miden la PIO en los mismos participantes, se ha informado de que los límites de acuerdo del 95% son de ± 2,2 a ± 3,9 mm Hg.

Para aumentar la complejidad, existen diferentes dispositivos clínicos que pueden utilizarse para la tonometría o la paquimetría. Aunque la TAG se utiliza ampliamente en la clínica como método de tonometría, existen otros métodos que son en gran medida independientes de la influencia de la córnea y que coinciden estrechamente con las lecturas manométricas de la PIO. Desgraciadamente, estos métodos no se han desarrollado ni adoptado ampliamente en la práctica clínica, por lo que seguimos dependiendo en gran medida de la TAG. Además, los dispositivos utilizados para medir el CCT son muchos, desde los ultrasonidos hasta la paquimetría óptica. Estos dispositivos, si se utilizan indistintamente, no sólo están sujetos a diferencias en los datos de la PIO y el grosor, sino que también pueden alterar la relación PIO-CCT.

Incluso si se asume que la PIO medida es lo suficientemente precisa, el ajuste de la exactitud sigue siendo un problema debido a la falta de un algoritmo preciso. Se han publicado y existen muchos nomogramas de corrección, pero ninguno está adecuadamente validado ni es universalmente aceptado. La mayoría de los algoritmos en los que se basan estos nomogramas se basan en una supuesta relación lineal entre el CCT y la PIO que, en el mejor de los casos, sólo son estimaciones. Sin embargo, los modelos matemáticos sugieren que la relación no es lineal y es de naturaleza compleja, y que la influencia del CCT es menos significativa en las PIO más bajas. Además, los factores de corrección no tienen en cuenta otros factores, mencionados anteriormente, que se sabe que influyen en las lecturas tonométricas, como la elasticidad y la viscoelasticidad de la córnea. Por lo tanto, al seleccionar una fórmula de corrección de la PIO de forma arbitraria, se corre el riesgo de introducir más errores en la ecuación en lugar de reducirlos.

Una única medición de la TCC puede no ser buena para toda la vida, ya que la córnea tiende a adelgazar lentamente con el tiempo con la edad, las intervenciones quirúrgicas oculares y los medicamentos tópicos. Por último, debemos tener en cuenta que se cree que la influencia del CCT en el riesgo de glaucoma va mucho más allá del simple artefacto de la tonometría, sino que es un sustituto de los factores estructurales o físicos que intervienen en la patogénesis del glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA).

En lugar de centrarse en la «PIO corregida», que en sí misma es defectuosa, el clínico debe incorporar el CCT al proceso de reflexión clasificándolo en términos generales como fino, grueso o medio (~540-560 μ). En base a esto, un hipertenso ocular con una córnea fina tiene un mayor riesgo de desarrollar GPA, y un paciente con glaucoma con una córnea fina tiene más posibilidades de progresión de la enfermedad que aquel con un grosor corneal medio.

En vista de las múltiples capas de complejidad relacionadas con el CCT en el glaucoma, es importante que cambiemos la forma en que incorporamos el CCT en la práctica clínica. Los clínicos deben utilizar estos datos con prudencia, no sólo como un factor de corrección, sino como un factor de riesgo que ayude a interpretar las mediciones de la PIO, a estratificar el riesgo, a establecer una PIO objetivo y a determinar los intervalos de seguimiento. Después de todo, la PIO es sólo un aspecto de la ecuación global del glaucoma.