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DISCUSIÓN

La gripe viral es una infección estacional asociada a una importante morbilidad y mortalidad. La vacunación anual es el pilar de la prevención. En individuos sanos, la resolución espontánea es la pauta habitual. Se ha demostrado que la administración inmediata de medicamentos antivirales puede reducir las complicaciones de la gripe aguda, que incluyen patología pulmonar, cardiovascular y, en raras ocasiones, neuromuscular.

De las diferentes cepas, la gripe A suele considerarse más grave y es la causante de la mayoría de las hospitalizaciones y muertes, mientras que la gripe B se considera menos patógena y suele causar una enfermedad leve en individuos sanos. El mal pronóstico de la gripe B es más preocupante en poblaciones vulnerables como los niños y los pacientes inmunodeprimidos.

Aunque el virus de la gripe puede causar una neumonía vírica primaria, también se ha notificado una neumonía bacteriana secundaria que complica la infección primaria por gripe. Los patógenos más comunes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae y Haemophilus influenzae. Los patógenos inusuales son Aspergillus, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae y Streptococcus β-hemolítico.

El Streptococcus β-hemolítico del grupo A, también conocido como Streptococcus pyogenes, es un patógeno conocido que puede causar una variedad de enfermedades que van desde la celulitis a la fascitis necrotizante, la neumonía a la bacteriemia y el síndrome de shock tóxico estreptocócico.

Se ha descrito una neumonía hemorrágica rápidamente mortal en individuos previamente sanos infectados por S. pyogenes. En una pequeña serie en Roma, Italia, tres pacientes tuvieron un inicio agudo de disnea, hemoptisis y fiebre, desarrollando rápidamente una insuficiencia respiratoria aguda que requirió soporte ventilatorio. Los tres pacientes murieron de hemorragia pulmonar masiva menos de 12 horas después del inicio de los síntomas, a pesar de los agresivos cuidados de apoyo. Los resultados de la autopsia confirmaron la presencia del gen emm de S. pyogenes en el tejido pulmonar, que también se detectó en los cultivos de sangre y de lavado broncoalveolar. No se informó de pródromos virales en ninguno de los pacientes que precedieran a la aparición de los síntomas respiratorios.

Aunque la asociación entre la gripe y S. pneumoniae se ha descrito y es el par más estudiado en lo que respecta a la gripe y las coinfecciones bacterianas, la coinfección con S. pyogenes es poco frecuente.

En una serie de casos en el Reino Unido, 19 pacientes desarrollaron S. pyogenes invasivo, con 14 casos con pródromos virales durante una media de 6 días antes de la hospitalización. Se detectó gripe B en cuatro casos, todos ellos previamente sanos, tres de los cuales fallecieron en las 48 h siguientes al ingreso. El cuarto caso sobrevivió tras una larga estancia en la UCI y una hospitalización general prolongada.

También se ha descrito la coinfección de gripe B y estreptococos en otra serie de tres mujeres previamente sanas. Tras la infección primaria por gripe B, dos tuvieron cultivos positivos para S. pyogenes, una de ellas falleció, y la tercera dio positivo para S. pneumoniae. Todas las pacientes recibieron terapia antiviral junto con antibióticos. Los dos casos de coinfección con gripe B y S. pyogenes también tenían contactos enfermos conocidos. La única víctima mortal de esta serie de casos se produjo 18 días después del ingreso, después de que el curso hospitalario del paciente se complicara con una hemorragia pulmonar y un shock refractario. La broncoscopia no reveló una hemorragia activa, a diferencia de nuestro paciente, que tuvo una hemorragia activa durante la broncoscopia. En la tabla 1 se destacan los casos de coinfección mencionados anteriormente, entre los que se encuentran nuestra paciente y su hija. En los casos en los que se analizó más a fondo la bacteria S. pyogenes, se pensó que el gen emm encontrado en la cepa st1.0 era el responsable de la morbilidad y la mortalidad asociadas a la infección bacteriana. El gen emm también se encontró en la cepa st89.0 en uno de los pacientes más jóvenes de la serie de casos del Reino Unido que falleció a las 24 horas de su ingreso. El subtipo de gripe B no se determinó en ninguno de los casos.

Tabla 1

Revisión de casos de coinfección por gripe y Streptococcus en la literatura

La interacción entre los virus de la gripe y las sobreinfecciones bacterianas parece basarse en relaciones complejas en las que participan los patógenos coinfectantes y el huésped. Aunque los mecanismos exactos que implican la infección de la gripe B con S. pyogenes siguen sin estar claros, los estudios de pacientes coinfectados han dado lugar a algunas teorías al respecto. Se cree que S. pneumoniae suele llegar al pulmón y causar neumonía por extensión desde el tracto respiratorio superior, especialmente la nasofaringe posterior. Los mecanismos inmunitarios del huésped y las barreras físicas suelen impedir la extensión de la bacteria. Se ha propuesto un «sinergismo vírico-bacteriano», con la teoría de que la infección vírica inicial puede dañar el revestimiento epitelial y exponer la membrana basal y la matriz extracelular del pulmón, lo que permite la adhesión de posteriores patógenos bacterianos. En segundo lugar, y posiblemente, además, existe una disfunción del sistema inmunitario que compromete la inmunidad local en los posibles focos de infección. Aunque hay una respuesta inflamatoria con activación de neutrófilos y macrófagos para combatir la infección, éstos tienen alteraciones en su función y, por tanto, son ineficaces en la eliminación de las bacterias. La alteración de la mucosa respiratoria, el daño del surfactante, la disfunción ciliar y el flujo de sustancias inflamatorias dentro de las vías respiratorias interfieren con el intercambio de gases, lo que conduce a la alteración de la oxigenación, la proliferación bacteriana y la obstrucción de las vías respiratorias. Aunque estos cambios se toleran mal en pacientes con patologías como la bronquitis crónica, la respuesta inmunitaria que se produce con esta copatogénesis parece ser lo suficientemente virulenta como para causar un compromiso respiratorio incluso en individuos sanos. De hecho, la infección viral agota la inmunidad propia del huésped permitiendo la sobreinfección bacteriana. Una vez que esto ocurre, la carga viral aumenta en los pacientes mientras que las bacterias siguen proliferando de forma espectacular, abrumando el propio sistema inmunitario del paciente que, por otra parte, a menudo puede eliminar el virus, pero desgraciadamente no puede contener el crecimiento bacteriano.

Se cree que esto no ocurre si la infección bacteriana precede a la exposición viral, ya que el sistema inmunitario es estimulado por las bacterias permitiendo una rápida eliminación de la sobreinfección viral y una menor morbilidad y mortalidad. Algunos estudios limitados en modelos animales parecen sugerir que la relación entre las infecciones víricas y bacterianas podría ser bidireccional y sinérgica, independientemente de la naturaleza de la infección desencadenante, pero este ámbito aún no se ha explorado lo suficiente.