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Discusión

Este paciente adulto empobrecido y afebril de Bangladesh tuvo un inicio repentino de vómitos y una voluminosa diarrea acuosa de arroz y no sanguinolenta con olor a pescado, y presentó una deshidratación grave a las pocas horas del inicio de la enfermedad. Tras la rehidratación, su estado clínico mejoró rápidamente. Todas estas características clínicas son compatibles con el cólera.

La diarrea puede clasificarse como acuosa (secretora) o disentérica. La diarrea disentérica suele estar asociada a fiebre, presencia macroscópica o microscópica de glóbulos rojos y blancos en las heces, y el paso frecuente de heces mucoides de pequeño volumen. La disentería suele estar causada por enteropatógenos que invaden el epitelio intestinal, como Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter y Entamoeba histolytica. La diarrea acuosa suele estar asociada a enteropatógenos no invasivos, no suele estar asociada a fiebre o sangre en las heces y puede ser de gran volumen. La diarrea acuosa grave en un niño pequeño puede deberse al rotavirus (especialmente en los primeros dos años de vida), a los calicivirus (incluido el virus de Norwalk y otros norovíridos), a la E. coli enterotoxigénica (ETEC) y al cólera. La aparición repentina de una diarrea deshidratante grave en individuos mayores de cinco años debe ser altamente sospechosa de cólera, especialmente si hay más de un individuo afectado en una zona con pocos recursos. El diagnóstico de la infección por Vibrio cholerae puede confirmarse si se observa el clásico movimiento de «estrella fugaz» de los organismos al observar las heces con cólera bajo un microscopio de campo oscuro. Existe una prueba de tira reactiva para el diagnóstico rápido en zonas con recursos limitados, y el cultivo microbiológico de las heces o de un hisopo rectal en medios selectivos confirma el diagnóstico, permitiendo la tipificación y las pruebas de susceptibilidad.

De los aproximadamente 200 serogrupos de V. cholerae, sólo los serogrupos O1 y O139 están asociados a brotes epidémicos de cólera. El mundo está experimentando actualmente su séptima pandemia de cólera (causada por V. cholerae O1 El Tor). La gran mayoría de los casos de cólera no se notifican a la Organización Mundial de la Salud (OMS), pero se calcula que al menos 5-7 millones de personas desarrollan cólera clínico cada año, lo que provoca más de 100.000 muertes. El V. cholerae es endémico en más de 50 países, y la carga mundial de la enfermedad es mayor en el sur y el sudeste de Asia y en el África subsahariana. Recientemente se han producido brotes epidémicos en Haití, África Occidental y Zimbabue. V. cholerae persiste en el medio ambiente y se asocia a las aguas salobres de los estuarios, especialmente en las zonas donde se mezclan el agua dulce y el agua salada. Los seres humanos se infectan cuando ingieren agua (o, menos probablemente, alimentos) contaminada con V. cholerae, y el organismo se vuelve hiperinfeccioso tras su paso por el intestino humano, facilitando brotes explosivos y epidemias entre poblaciones inmunológicamente susceptibles.

El cólera es una enfermedad de la pobreza, y se asocia con la guerra, los desplazamientos, la incapacidad de obtener agua potable y la ausencia de instalaciones sanitarias adecuadas. Los brotes se han asociado a fuertes lluvias e inundaciones. A la luz de los aumentos regionales previstos de los fenómenos meteorológicos graves, la subida del nivel del mar y el aumento de las inundaciones asociadas al calentamiento global, así como la urbanización en curso de la población mundial y el crecimiento de las megaciudades que carecen de infraestructuras adecuadas, la carga global del cólera podría aumentar en las próximas décadas.

Después de la ingestión, V. cholerae expresa la toxina del cólera (TC) dentro de la luz intestinal, lo que resulta en un aumento de los niveles de AMPc en las células epiteliales intestinales y el bombeo de Cl- (y por lo tanto de Na+ y H20) en la luz intestinal y la diarrea secretora. El lavado total del tracto intestinal da lugar a heces de «agua de arroz» con olor a pescado. Aunque la manifestación clínica clásica del cólera es una diarrea deshidratante grave que puede causar la muerte rápidamente (cólera gravis), la infección por V. cholerae puede causar una enfermedad continua que va desde la colonización asintomática hasta la diarrea de gravedad variable.

El tratamiento de los individuos con cólera se basa predominantemente en la reanimación y el manejo de líquidos. Los individuos que mueren de cólera lo hacen por deshidratación o por complicaciones del shock hipovolémico. Los individuos con diarrea deshidratante deben ser evaluados rápidamente para determinar el nivel de deshidratación (Cuadro 1). Según el nivel de deshidratación y la edad o el peso, los individuos deben ser rehidratados rápidamente hasta alcanzar la euvolemia, y luego se debe mantener una hidratación adecuada para reemplazar las pérdidas de líquidos en curso (Tabla 1). La SRO, también llamada terapia o tratamiento de rehidratación oral (TRO), aprovecha el hecho de que, a pesar de la acción del TC, las células epiteliales intestinales pueden seguir bombeando electrolitos y agua cuando el sodio y la glucosa se presentan al mismo tiempo (utilizando una bomba diferente a la afectada por el TC). Las personas que están inconscientes o que no pueden ingerir las SRO por la boca pueden ser tratadas pasando el líquido de las SRO por una sonda nasogástrica insertada, o reponiendo los líquidos y electrolitos por vía intravenosa. Las SRO pueden prepararse utilizando sobres preenvasados que contengan sales y azúcar y añadiendo agua potable, o en casa añadiendo media cucharadita de sal de mesa y 4 cucharadas de azúcar de mesa a un litro de agua potable, y fomentando la ingesta de potasio utilizando plátanos o agua de coco verde.

Después de la gestión de los fluidos, la administración de antibióticos a los individuos con cólera es sólo de importancia secundaria. La OMS recomienda la administración de antibióticos a los pacientes de cólera con deshidratación grave únicamente. La administración de antibióticos se asocia con una disminución del volumen de diarrea, por lo que en entornos con recursos limitados el uso de antibióticos ayudará a conservar los escasos recursos, y la administración de antibióticos disminuye la probabilidad de contagio secundario de un paciente con cólera a sus contactos. Lamentablemente, el V. cholerae O1 es cada vez más resistente a los agentes antimicrobianos. Por lo tanto, la elección de un antibiótico adecuado debe tener en cuenta los patrones de susceptibilidad regionales. Si las cepas regionales son susceptibles, los niños pequeños y las mujeres en edad fértil pueden ser tratados con eritromicina o azitromicina. La doxiciclina y las fluoroquinolonas pueden utilizarse para tratar a otros individuos y/o en función de los patrones de susceptibilidad.

Se han desarrollado varias vacunas contra el cólera, y las más disponibles a nivel mundial son versiones de una vacuna oral de células enteras muertas con o sin adición de la subunidad B no tóxica de CT , . La administración oral de vacunas de células enteras muertas se asocia con una inmunidad protectora que puede llegar al 60%-90% inmediatamente después de la vacunación, pero requiere más de una administración oral en individuos inmunológicamente ingenuos, y la protección disminuye rápidamente, reduciéndose a la línea de base en los 6-36 meses siguientes a la vacunación.