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Neumonía posobstructiva en pacientes con malignidad pulmonar avanzada

Hay diferencias sustanciales entre la PO-CAP y la neumonía posobstructiva que se encuentra en pacientes con malignidad pulmonar establecida/avanzada (PO-AM). La experiencia de los servicios de consulta de enfermedades infecciosas en nuestra institución (un Centro Oncológico Integral designado por el NCI) indica que aproximadamente el 45-55% de los pacientes con neoplasias pulmonares establecidas o avanzadas que desarrollan neumonía tienen un componente post-obstructivo, una frecuencia que es mucho mayor que la reportada en la NAC . Esta frecuencia puede ser en realidad una subestimación, ya que no se consulta a todos los pacientes con cáncer de pulmón avanzado y neumonía. No obstante, sugiere que la PO-AM es relativamente frecuente en este contexto. El acontecimiento inicial en el desarrollo de la PO-AM es la retención de moco distal a la obstrucción, seguida del llenado de los alvéolos con moco y suero exudado de los capilares alveolares. A medida que la obstrucción persiste o avanza, se desarrolla una infección acompañada de una respuesta inflamatoria aguda (neutrofílica). La gran mayoría de los pacientes con PO-AM en esta etapa (> 85%) son febriles y tienen una tos productiva, generalmente purulenta (a menos que la vía aérea involucrada esté casi completamente obstruida por el tumor en cuyo caso la tos es no productiva). Otras manifestaciones comunes son disnea, dolor torácico pleurítico, hemoptisis, pérdida de peso significativa, pérdida de apetito y caquexia (Tabla 1). La mayoría de los pacientes presentan una leucocitosis moderada (a menos que tengan neutropenia relacionada con la quimioterapia). Las muestras microbiológicas suelen ser difíciles de obtener, ya que la infección se localiza distalmente a la obstrucción. Como se ha mencionado anteriormente, una proporción considerable de pacientes puede no producir esputo. Además, los cultivos de esputo suelen representar la colonización bacteriana de las vías respiratorias distales y no necesariamente el o los patógenos responsables de la infección. Algunos autores han documentado una discordancia entre los cultivos de esputo y los obtenidos mediante aspiración transtorácica con aguja guiada por ecografía de tejido distal a la obstrucción . Cuando se dispone de muestras fiables (aspiración con aguja o BAL), la microbiología suele revelar una flora polimicrobiana . Los organismos aislados con mayor frecuencia son las especies de Staphylococcus (incluido el SARM), las especies de Streptococcus , las Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y varios anaerobios (Tabla 2). Las especies de Candida también se recuperan con frecuencia, pero su importancia clínica no está clara, y se suele creer que la mayoría de las veces representan una colonización orofaríngea.

La terapia antimicrobiana de la PO-AM consiste en la administración de regímenes antimicrobianos de amplio espectro que proporcionen cobertura contra los patógenos previstos enumerados anteriormente y debe basarse en los datos microbiológicos locales/institucionales y en los patrones de susceptibilidad/resistencia. Debido a la presencia de obstrucción, la respuesta a la terapia antimicrobiana suele ser lenta e incompleta, y las infecciones recurrentes son frecuentes, lo que lleva al uso prolongado y repetido de agentes antimicrobianos. Esto, a su vez, conduce al desarrollo o selección de organismos resistentes a los agentes antimicrobianos comúnmente utilizados. En nuestra institución, aproximadamente el 70% de los aislados de S. aureus son resistentes a la meticilina, y aproximadamente el 40-60% de los aislados de VGS son no susceptibles a la penicilina . Las bacterias gramnegativas productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), como E. coli, también son relativamente comunes en este entorno. Las enterobacterias resistentes a los carbapenemes (CRE) son menos comunes, pero pueden ser un problema en determinadas instituciones. Ocasionalmente se aíslan organismos multirresistentes como P. aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter spp. Debido a la relativa frecuencia de organismos productores de SARM y BLEE en nuestra institución, generalmente se utiliza un tratamiento combinado inicial con un agente como la vancomicina o el linezolid (para la cobertura del SARM) y un carbapenem como el imipenem/cilastatina o el meropenem (para la cobertura contra los productores de BLEE y los anaerobios). En los pacientes con datos de microbiología/susceptibilidad positivos, el régimen inicial puede modificarse si es necesario. Las recomendaciones para la terapia antimicrobiana de la PO-AM se enumeran en la Tabla 3. Algunos clínicos utilizan ocasionalmente antibióticos en forma de aerosol (sobre todo los aminoglucósidos o las fluoroquinolonas) además de los agentes sistémicos en este contexto, aunque la eficacia de este enfoque no se ha demostrado plenamente. Tampoco se ha establecido la duración óptima del tratamiento para la PO-AM y, como se ha mencionado anteriormente, los cursos prolongados y/o repetidos de terapia antimicrobiana son la norma. Así, se perpetúa un círculo vicioso de terapia antibiótica prolongada y de amplio espectro que conduce al desarrollo de resistencia.

En pacientes con respuestas incompletas o infecciones recurrentes, es necesario aliviar la obstrucción. Actualmente se dispone de varias opciones para intentar conseguirlo. Entre ellas se encuentran varias opciones de tratamiento endobronquial como la braquiterapia, la terapia con láser, el electrocauterio, la crioterapia, la coagulación con plasma de argón y la terapia fotodinámica, con o sin endoprótesis en las vías respiratorias . Ninguna modalidad es ideal, y a menudo la modalidad elegida depende del lugar de la obstrucción y de la experiencia o preferencias locales.

La braquiterapia endobronquial se utiliza a menudo para paliar los síntomas asociados a la obstrucción endobronquial. La irradiación puede administrarse con braquiterapia de baja tasa de dosis (es decir, un tratamiento administrado durante horas o días) o como braquiterapia de alta tasa de dosis (tratamiento fraccionado administrado en pocos minutos). Un estudio reciente que evaluó la braquiterapia de alta dosis informó de que la obstrucción bronquial mejoró en el 73,4% de los pacientes, y el 80% de los pacientes con PO-AM respondieron con un alivio de los síntomas. Hubo una buena tolerancia por parte de los pacientes, un excelente cumplimiento por parte de los mismos, una baja tasa de complicaciones y una mejora sustancial de la calidad de vida. Esta es una opción aceptable en la mayoría de las instituciones.

La resección con láser utilizando broncoscopios flexibles o rígidos es otro método para aliviar la obstrucción bronquial. Existen varios tipos de láseres, pero el que se utiliza con más frecuencia es el equipo de neodimio:granate de aluminio de itrio (Nd-YAG) . Otro tipo de láser, el láser de holmio:YAG, también se ha utilizado en este contexto. Squires y sus colegas informaron recientemente de una mejora sintomática en el 77% de los pacientes con obstrucción maligna que recibieron tratamiento con láser de holmio:YAG . Sólo se produjeron complicaciones en el 2,3% de los procedimientos, y la mortalidad se observó en menos del 1% de ellos. La broncoscopia láser se utiliza con mayor frecuencia para las lesiones obstructivas de la tráquea, los bronquios principales derecho e izquierdo y el bronquio intermedio. En muchos casos, la broncoscopia láser se utiliza en combinación con otras modalidades como la braquiterapia, la colocación de stents y la irradiación de haz externo.

La coagulación con plasma de argón (APC) es un tipo de electrocoagulación sin contacto. La APC suministra corriente de alta frecuencia a través de una sonda flexible, utilizando plasma de argón eléctricamente conductor como medio de suministro. Se ha convertido en una de las modalidades más utilizadas para el tratamiento o la paliación de la obstrucción de las vías respiratorias. Produce una permeabilidad inmediata de las vías respiratorias y un alivio de los síntomas en la mayoría de los pacientes (< 90%), es generalmente fácil y seguro de realizar en la cabecera del paciente o incluso en entornos ambulatorios, y es bien tolerado por la mayoría de los pacientes incluso después de aplicaciones repetidas. La frecuencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento es baja, incluida la frecuencia de bacteriemia tras el procedimiento.

Los stents se utilizan principalmente para contrarrestar la compresión extrínseca de las vías respiratorias o para mantener la permeabilidad de las mismas tras la extirpación endoscópica de tumores intraluminales. Los stents también se utilizan en pacientes que desarrollan fístulas (por ejemplo, la fístula traqueoesofágica) . Existen muchas endoprótesis de polímero (por ejemplo, de silicona) y endoprótesis de diversos metales, como el acero. También se utilizan stents liberadores de fármacos similares a los que se utilizan para la atención coronaria . No parece haber ninguna ventaja clara de un tipo de stent sobre otro, aunque no se han realizado estudios aleatorios que comparen los distintos tipos de stents. La ubicación, la longitud y la forma de la estenosis son consideraciones importantes a la hora de determinar el tipo de stent utilizado.

Un gran estudio observacional retrospectivo reciente describió el uso de varias intervenciones terapéuticas para la obstrucción maligna de las vías respiratorias . Durante 7 años, se realizaron 802 procedimientos broncoscópicos rígidos en 547 pacientes con obstrucción maligna de las vías respiratorias. La coagulación con plasma de argón se utilizó en 373 procedimientos (257 pacientes), la aplicación total de láser se realizó en 250 procedimientos (178 pacientes), los stents se aplicaron durante 171 procedimientos (147 pacientes) y la crioterapia se utilizó en 93 procedimientos (54 pacientes). Este estudio demostró que todos los pacientes tuvieron un alivio sustancial y rápido de los síntomas tras el tratamiento endobronquial y la colocación de endoprótesis. Hubo una mejora de la calidad de vida y algo de tiempo adicional para la administración de quimiorradiación adyuvante. Las complicaciones secundarias a la colocación de la endoprótesis incluían la reobstrucción de la luz por el tumor, la migración de la endoprótesis, el taponamiento de la mucosa y la perforación ocasional de las vías respiratorias, especialmente cuando se utilizaba en combinación con el láser. La coagulación con plasma de argón se utilizó con más frecuencia para las lesiones que afectaban tanto a la tráquea como a un bronquio principal. Esta modalidad es un modo de tratamiento sin contacto y proporcionó un alivio sintomático inmediato con pocas complicaciones. La crioterapia se utilizó con menos frecuencia y tiene un modo de acción retardado en comparación con otras modalidades. No hubo consenso sobre los factores que influyen en la elección del procedimiento de intervención o la modalidad utilizada.

Otro gran estudio multicéntrico evaluó el éxito de la broncoscopia terapéutica para la obstrucción maligna de las vías respiratorias centrales . Este estudio se realizó en 15 centros e incluyó 1115 procedimientos en 947 pacientes. La mayoría de los procedimientos (93%) fueron técnicamente exitosos y el éxito se definió como una reapertura de la luz de la vía aérea de > 50%. La tasa de éxito de cada centro osciló entre el 90 y el 98%, lo que indica una relativa uniformidad. En el análisis multivariante, la obstrucción endobronquial y la colocación de un stent se asociaron con mayores tasas de éxito técnico, mientras que la puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) > 3, la insuficiencia renal, el cáncer de pulmón primario, la enfermedad del tronco principal izquierdo y las fístulas traqueo-esofágicas se asociaron con menores tasas de éxito. Los pacientes con mayor disnea y menor estado funcional fueron los más beneficiados. En consecuencia, una de las conclusiones de este estudio fue que no se debe negar la broncoscopia terapéutica a los pacientes con deterioro funcional grave basándose en el riesgo percibido. Este estudio tampoco identificó ninguna modalidad ablativa y/o tipo de stent que fuera superior a otro.

Complicaciones graves como absceso pulmonar, empiema, hemorragia y formación de fístulas (broncoesofágicas o traqueoesofágicas) ocurren en ~ 10 a 15% de los pacientes con PO-AM . Esto puede dar lugar a una morbilidad considerable y a retrasos en la administración del tratamiento antineoplásico que pueden tener un impacto negativo en el resultado global. Varios informes recientes han documentado un aumento de la frecuencia de formación de fístulas tráqueo-esofágicas en pacientes tratados con quimiorradiación y bevacizumab . La mayoría de estas complicaciones requieren algún tipo de intervención quirúrgica, además de un tratamiento médico específico y cuidados de apoyo. A pesar de estas medidas, el resultado suele ser insatisfactorio.