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4. DISCUSIÓN

El tiempo de supervivencia tras el diagnóstico de insuficiencia cardíaca avanzada en esta población de perros con DMVD fue más largo de lo que preveíamos basándonos en nuestra experiencia e impresión clínica. La valvulopatía mitral degenerativa es una enfermedad progresiva con una lenta aparición de los signos clínicos, y muchos de los animales afectados podrían morir de una enfermedad no relacionada.6 Sin embargo, una vez que se desarrolla la insuficiencia cardíaca congestiva, se espera que el tiempo de supervivencia esté entre 6 y 14 meses.7, 8, 9 En nuestro estudio, la mediana de la duración entre el diagnóstico del estadio C y la insuficiencia cardíaca avanzada fue de 163 días, y la mediana del tiempo de supervivencia tras el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca avanzada fue de 281 días (∼9 meses), con un rango de 3 a 885 días. Aunque la mayoría de los perros murieron o se les aplicó la eutanasia debido al empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, en la medicina veterinaria hay múltiples factores, aparte de la enfermedad cardíaca subyacente, que pueden influir en el tiempo de supervivencia, como la adherencia a la medicación, las cuestiones financieras y las preferencias del propietario. No obstante, estos hallazgos podrían ayudar a los clínicos durante las comunicaciones relativas al pronóstico con los propietarios de perros con insuficiencia cardíaca avanzada debido a la DMVD.

En nuestro estudio, una variable que se asoció significativamente con el tiempo de supervivencia fue la dosis de furosemida tras el diagnóstico de insuficiencia cardíaca avanzada: una dosis de furosemida más alta se asoció significativamente con un mayor tiempo de supervivencia. Esta asociación no se había descrito anteriormente en la literatura veterinaria, aunque no hay publicaciones anteriores que describan el curso clínico de los perros con insuficiencia cardíaca avanzada a causa de la DMVD. En pacientes humanos con insuficiencia cardíaca avanzada, varios estudios han informado de una asociación negativa entre una dosis más alta de diuréticos de asa y la supervivencia.10, 11, 12 Además de estar en una especie diferente, otras diferencias en el diseño de los estudios hacen difícil la comparación directa con este estudio. Por ejemplo, algunos estudios en humanos utilizaron la dosis al alta de la hospitalización por insuficiencia cardíaca avanzada,13 la dosis prescrita en la primera visita ambulatoria por insuficiencia cardíaca,12 o la dosis de referencia de las visitas clínicas por insuficiencia cardíaca avanzada.10 Sin embargo, esta asociación podría estar más relacionada con la gravedad de la enfermedad que con la dosis de diuréticos.11 De hecho, un artículo reciente evaluó la dosis continuada de furosemida durante 5 años en personas con insuficiencia cardíaca crónica y descubrió que las dosis altas de furosemida no se asociaban a una peor supervivencia cuando se ajustaban a las características del paciente y a la gravedad de la enfermedad.14

La segunda variable asociada al tiempo de supervivencia en nuestro estudio fue la hospitalización en el momento del diagnóstico de insuficiencia cardíaca avanzada. Aunque sólo el 33% de los perros fueron hospitalizados en el momento del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca avanzada, esto se asoció con un menor tiempo de supervivencia en comparación con los perros que fueron tratados como pacientes externos. Esto podría sugerir que los perros que requieren hospitalización por insuficiencia cardíaca avanzada tienen una enfermedad más grave o avanzada. Sin embargo, otras posibilidades, como las limitaciones económicas de los propietarios o la percepción de un mal pronóstico, también podrían haber influido en las decisiones de eutanasia de los propietarios y en el tiempo de supervivencia.15 Dado que actualmente no hay indicadores acordados de la gravedad de la enfermedad en los perros con insuficiencia cardíaca avanzada, no pudimos comprobar esta hipótesis en nuestro estudio, pero podría ser útil investigarla en futuros estudios.

En el momento del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca avanzada, los perros ya estaban recibiendo numerosos medicamentos, y algunos de ellos recibían dosis elevadas. La variabilidad de las dosis estaba relacionada con la gravedad de la enfermedad y los signos clínicos, así como con la amplia gama de número y tipos de medicamentos que recibía cada perro. Por ejemplo, algunos perros recibieron dosis más bajas de furosemida porque estaban recibiendo múltiples diuréticos (por ejemplo, furosemida y espironolactona o furosemida y torsemida). La mediana de la dosis de pimobendan en el momento del diagnóstico de insuficiencia cardíaca avanzada fue de 0,57 mg/kg/día, que es más alta que la dosis aprobada en la etiqueta (0,5 mg/kg/día) pero sigue estando dentro del rango recomendado por la Declaración de Consenso ACVIM (0,5-0,6 mg/kg/día). Sin embargo, algunos perros recibían dosis más altas. Por lo general, se trataba de perros a los que se les administró pimobendan q8h en el momento de la primera aparición de la insuficiencia cardíaca congestiva (estadio C), y se continuó con este régimen de dosificación. Esto explica el extremo superior del rango de dosis mostrado en la Tabla 2.

Se realizaron múltiples cambios de medicación en el momento del diagnóstico de insuficiencia cardíaca avanzada, con un 85% de ajustes de dosis y un 76% de adición de nuevos medicamentos. Las dosis ajustadas fueron a menudo superiores a las recomendadas en la Declaración de Consenso de la ACVIM (por ejemplo, pimobendan ). Además, se utilizaron medicamentos que no alcanzaron el consenso en la Declaración de Consenso del ACVIM (p. ej., hidroclorotiazida, sildenafilo, torsemida).

Se realizaron ajustes adicionales de la medicación durante el curso del tratamiento tras el diagnóstico de insuficiencia cardíaca avanzada. Esto incluyó aumentos o disminuciones de la dosis de la medicación, adición de medicamentos y, en algunos casos, interrupción de los mismos. Por ejemplo, la dosis de IECA se redujo en 6 perros y en 2 de ellos se suspendió la IECA debido al empeoramiento de la azotemia. La mayoría de los perros (70%) recibían al menos 5 medicamentos cardíacos, y algunos recibían hasta 10 medicamentos. Estos resultados son similares a los de los pacientes humanos con insuficiencia cardíaca en los que la polifarmacia (>5 medicamentos) es común.16 En un estudio de pacientes humanos con insuficiencia cardíaca avanzada que murieron durante la hospitalización, los pacientes tomaban una media de 8,6 ± 2,9 medicamentos en el momento del ingreso y el 94% recibía al menos 5 medicamentos.17

Se necesitaron múltiples medicamentos para tratar a estos perros con insuficiencia cardíaca avanzada, pero tomar múltiples medicamentos también puede aumentar el riesgo de efectos adversos o interacciones farmacológicas. En el momento del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca avanzada, había múltiples anomalías de laboratorio, como hipocloremia, hiponatremia, policitemia y azotemia. La hipo e hipercalemia eran infrecuentes en el momento del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca avanzada, con sólo 2 y 1 perros afectados, respectivamente. Como se trataba de un estudio retrospectivo, no había puntos de tiempo predeterminados para la medición de los valores de laboratorio, pero después del diagnóstico de insuficiencia cardíaca avanzada, las anomalías de laboratorio se hicieron aún más comunes, con un 81% de perros con un aumento del BUN y un 76% de perros con hipocloremia en algún momento del tratamiento. La hipocalemia (37%) fue menos común y no se identificó ningún perro con hipercalemia. No está claro si la azotemia era prerrenal secundaria al tratamiento con diuréticos, debido al empeoramiento de la enfermedad cardíaca y la reducción del gasto cardíaco, o el resultado de una enfermedad renal primaria.

Los cambios en el peso corporal y la composición corporal también fueron comunes en esta población de perros con insuficiencia cardíaca avanzada. En todos los puntos temporales, los perros tenían una amplia gama de puntuaciones de condición corporal, con la mayoría (incluso en las últimas etapas) con una puntuación de condición corporal ≥4/9, que se considera normal, y algunos con sobrepeso u obesidad. La caquexia, que es una pérdida de músculo asociada a la enfermedad, fue muy común y aumentó su prevalencia del 54% en el momento del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca en estadio C al 64% en el momento del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca avanzada y al 69% después del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca avanzada. La caquexia cardíaca se asocia con una reducción de la fuerza, un deterioro de la función inmunitaria y, en las personas, un aumento de la mortalidad.18, 19 Los efectos nocivos de la caquexia respaldan las recomendaciones de evaluar la puntuación de la condición muscular, además de la puntuación de la condición corporal, en todos los pacientes en cada visita,5 ya que los perros pueden tener caquexia a pesar de una puntuación de la condición corporal normal o con sobrepeso. La prevalencia de la caquexia es similar a la de un estudio anterior en perros con insuficiencia cardíaca secundaria a una cardiomiopatía dilatada, en el que se identificó que el 54% de los perros tenían caquexia.20 En nuestro estudio, las puntuaciones de la condición muscular no estaban disponibles para todos los perros, pero esta información se incluye ahora en la evaluación cardiovascular estándar para todos los perros de nuestro hospital.

Nuestro estudio tiene una serie de limitaciones importantes que deben tenerse en cuenta. Una de las principales limitaciones es nuestra definición de insuficiencia cardíaca avanzada y la desviación de la definición de insuficiencia cardíaca en estadio D de la Declaración de Consenso de la ACVIM de 2009.1 Nuestra definición de insuficiencia cardíaca avanzada (evitamos específicamente el uso de «insuficiencia cardíaca en estadio D») incorpora nuestros propios patrones de práctica e información de seres humanos con insuficiencia cardíaca avanzada. Aunque la Declaración de Consenso del ACVIM no llegó a un acuerdo sobre la espironolactona y recomendó una dosis de furosemida ≥6 mg/kg q12h para identificar a los perros en el estadio D de insuficiencia cardíaca, los autores de nuestro estudio rara vez permiten que la dosis de furosemida suba por encima de 4 mg/kg/día antes de añadir otros fármacos, como la espironolactona o una dosis de pimobendan fuera de etiqueta. Así, definimos la insuficiencia cardíaca avanzada como la recurrencia de la insuficiencia cardíaca congestiva a pesar de una dosis diaria de furosemida >4 mg/kg/día, una dosis recomendada de pimobendan (0,5-0,6 mg/kg/día) y una dosis máxima tolerada de IECA. Los perros que recibían una dosis diaria total de furosemida ≤4 mg/kg/día mientras recibían pimobendan y un IECA con signos recurrentes de insuficiencia cardíaca congestiva se incluyeron sólo si la dosis diaria total de furosemida se aumentaba a >4 mg/kg/día, y si se introducía al menos 1 medicación cardíaca adicional, o si la dosis de pimobendan se aumentaba a una dosis no indicada. No pudimos basarnos exclusivamente en las definiciones proporcionadas en la Declaración de Consenso de la ACVIM de 2009, en parte debido a las nuevas investigaciones y a los cambios en los patrones de práctica, y en parte porque a algunos perros se les había administrado espironolactona u otros medicamentos antes de llegar a nuestra clínica o en el momento del diagnóstico inicial de insuficiencia cardíaca en estadio C. Incluso cuando se evalúa la literatura en humanos, no hay un consenso claro sobre lo que debe definirse como estadio D o insuficiencia cardíaca avanzada.2 Los criterios utilizados para definir el estadio D o la insuficiencia cardíaca avanzada en perros pueden variar entre los cardiólogos, y que la definición se someterá a revisiones en serie a medida que se generalicen nuevas opciones, como la reparación quirúrgica de la válvula o los nuevos tratamientos farmacológicos. Aunque no todos los cardiólogos estarán de acuerdo con nuestra definición, esperamos que estos resultados de los perros con insuficiencia cardíaca avanzada proporcionen un primer paso hacia la optimización del tratamiento para esta población.

Otra limitación es la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio, por lo que no toda la información estaba disponible para todos los perros en los mismos puntos temporales. Como se ha mencionado anteriormente, la opción de la eutanasia en medicina veterinaria puede afectar al tiempo de supervivencia. Además, los propietarios de perros con insuficiencia cardíaca avanzada que no optan por la eutanasia en el momento del diagnóstico de insuficiencia cardíaca avanzada suelen dedicarse a ello y podrían tener más recursos económicos para la medicación y las reevaluaciones en serie, lo que podría influir en el tiempo de supervivencia. El número relativamente pequeño de casos también limitó la potencia estadística para encontrar otras posibles asociaciones con la supervivencia. Por último, una limitación importante es que estos resultados proceden de una única institución y podrían reflejar patrones de práctica y una población de perros exclusiva de este hospital. Por lo tanto, es posible que no sean representativos de la población general de perros con insuficiencia cardíaca avanzada, ya que el tratamiento de estos casos desafiantes puede variar entre los distintos clínicos.

La insuficiencia cardíaca avanzada es un reto a tratar debido a la complejidad del tratamiento, el impacto sistémico de los medicamentos cardíacos, y cuestiones importantes como el coste de la atención, la calidad de vida y las preferencias individuales del propietario. El tratamiento óptimo para los perros con insuficiencia cardíaca avanzada secundaria a DMVD no pudo determinarse a partir de este estudio retrospectivo y aún no ha alcanzado el consenso entre los cardiólogos veterinarios. Sin embargo, los resultados de nuestro estudio mostraron que los perros con insuficiencia cardíaca avanzada pueden tener un tiempo de supervivencia relativamente largo, con dosis más altas de furosemida y la no hospitalización asociadas a una mayor supervivencia.