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Resultados

Si se confía en la autorefracción para la prescripción de un paciente pediátrico, se corre el riesgo de minimizar en exceso el error refractivo del niño y obtener una medición inexacta. Un estudio comentó que la autorefracción no ciclopléjica es «altamente inexacta» en niños en edad escolar.4 Un estudio particular encontró que las mediciones de autorefracción no ciclopléjica revelaron más error refractivo negativo cuando se compararon con las mediciones ciclopléjicas.4 Otro estudio que analizaba el error de refracción en niños de primaria descubrió que la autorefracción en condiciones no ciclopléjicas conducía a un error de refracción más negativo en comparación con las condiciones ciclopléjicas.5 El mecanismo de «empañamiento» de los autorefractores resulta inadecuado cuando se compara con el poder de acomodación en la población pediátrica. Por estas razones, se recomienda encarecidamente un examen ciclopléjico en esta población de edad. De hecho, un estudio de 2010 incluso recomendó la realización de refracciones ciclopléjicas en pacientes de hasta 20 años debido a la subestimación del error de refracción debido a la fluctuación de la acomodación.6 El mismo estudio descubrió que los adolescentes muestran un exceso de acomodación en condiciones no ciclopléjicas, lo que conduce a resultados más miopes. Otro estudio de 2015 en el que se investigó a una población ligeramente mayor (de 18 a 21 años) encontró entre una y dos dioptrías adicionales de hipermetropía latente en jóvenes hipermétropes y recomendó refracciones ciclopléjicas en jóvenes adultos hipermétropes con síntomas asténicos.7 En este estudio concreto se utilizó ciclopentolato al 1% instilado dos veces, con un intervalo de diez minutos, con una medición con autorefractor.

Entre los agentes ciclopléjicos farmacéuticos, de los que hay cinco (atropina, homatropina, escopolamina, ciclopentolato y tropicamida), ha habido varios estudios que examinan la eficacia de cada uno. La atropina se ha considerado el «patrón oro» en un examen ciclopléjico completo, ya que es el agente ciclopléjico más potente.8,9 Los efectos de la cicloplejía y la midriasis de la atropina pueden durar hasta 14 días, mientras que la escopolamina tiene una duración de acción de tres días.7 La homatropina tiene una duración de acción de uno a tres días con un inicio de aproximadamente una hora. La tropicamida tiene un efecto midriático más fuerte que su acción ciclopléjica, con una duración aproximada de una a dos horas. El ciclopentolato es el agente ciclopléjico más utilizado, con un inicio de aproximadamente 30 minutos después de la instilación y una duración de la acción de hasta 24 horas.

Un estudio que evaluó la eficacia del ciclopentolato en comparación con la atropina reveló resultados refractarios similares, lo que sugiere que el ciclopentolato es suficiente para producir un examen ciclopléjico.10 Los investigadores de otro estudio que comparaba la atropina con el ciclopentolato descubrieron que dos gotas de ciclopentolato al 1%, instiladas con un intervalo de cinco minutos, producían una refracción ciclopléjica suficiente para la mayoría de los pacientes pediátricos.10 El estudio sí recomendaba el uso de exámenes con atropina para los niños con gran esotropía acomodativa o psicosis inducida por el ciclopentolato. Otro gran estudio multicéntrico de 2008 reveló que la atropina dio lugar a un mayor error de refracción de la hipermetropía en comparación con el ciclopentolato, aunque la diferencia fue inferior a 0,50 dioptrías.11 Un estudio que examinó específicamente a niños hipermétropes jóvenes (de 2 a 10 años) con más de 2,50 dioptrías de hipermetropía en al menos un ojo evaluó varios regímenes ciclopléjicos, y descubrió que la atropina era el mejor agente ciclopléjico.12 La atropina descubrió errores de refracción hipermétropes más elevados en comparación con una combinación de tropicamida al 0,5% y fenilefrina al 0,5% o tropicamida al 1% y ciclopentolato al 1%. Para los exámenes ciclopléjicos, recomendaron el uso de atropina en niños hipermétropes jóvenes (menores de cinco años) con iris oscuro y el uso de tropicamida al 0,5% y fenilefrina al 0,5% en los mayores de cinco años para evitar la toxicidad del ciclopentolato. En general, basándose en la pequeña diferencia en el error refractivo y en la disminución de los efectos secundarios con el ciclopentolato, los investigadores han recomendado el ciclopentolato para la mayoría de los exámenes ciclopléjicos pediátricos, a menos que esté indicada una cicloplejía fuerte.

La AOA nombró al ciclopentolato como el «ciclopléjico de elección», aunque ofrecen la alternativa de tropicamida al 1% en situaciones en las que los pacientes tienen una mayor reacción a los agentes ciclopléjicos.2 La Academia Americana de Oftalmología también recomendó el uso de ciclopentolato al 1% debido a su mecanismo de acción similar al de la atropina con una duración más corta.3 En una encuesta realizada en 2001 y enviada por correo a todos los miembros de la Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, el 94% de los profesionales utilizaron diferentes agentes ciclopléjicos en neonatos en comparación con los niños mayores.13 Los agentes más comunes utilizados en los neonatos fueron Cyclomydril (ciclopentolato 0,2% y fenilefrina 1%), fenilefrina 2,5%, ciclopentolato 0,5% y tropicamida 1%. En los niños mayores, los agentes más comunes incluían ciclopentolato 1%, tropicamida 1%, fenilefrina 2,5% y atropina 1%.

Algunos profesionales optan por añadir fenilefrina a los exámenes ciclopléjicos, que actúa como midriático al activar el dilatador del iris, aunque no tiene efecto sobre el músculo ciliar.14,15 Un estudio analizó la eficacia de añadir tropicamida al 0,5% y fenilefrina al 0,5% (Tropherine) al ciclopentolato al 1% al examinar a niños hipermétropes.16 El estudio descubrió que la adición de Tropherine producía en realidad un efecto ciclopléjico más débil en comparación con el ciclopentolato por sí solo, específicamente en niños menores de cinco años con hipermetropía alta o esotropía totalmente acomodativa. Aunque el ciclopentolato produjo un efecto ciclopléjico más fuerte por sí solo, el estudio descubrió que la diferencia entre las medidas refractivas era pequeña y clínicamente insignificante. Otro estudio que analizó la eficacia de la tropicamida al 1% en niños miopes encontró una acomodación residual inferior a 0,50 dioptrías, medida objetivamente con un autorrefractor.17 Basándose en su estudio, concluyeron que la tropicamida al 1% era un agente ciclopléjico eficaz por sí solo. Al comparar la atropina con la tropicamida en los exámenes ciclopléjicos para niños con hipermetropía, un estudio descubrió que la tropicamida era un agente ciclopléjico adecuado para los niños, incluso para aquellos con errores de refracción hipermetrópicos elevados, y que tenía menos toxicidad que la atropina.18

Con respecto a la dosificación del ciclopentolato, la AOA ha recomendado el ciclopentolato al 0,5% en bebés menores de un año y el uso del ciclopentolato al 1% para pacientes mayores de un año.2 La AAO sugiere el ciclopentolato al 1% para los lactantes de seis meses o más y el Cyclomydril (ciclopentolato al 0,2% y fenilefrina al 1%) para los menores de seis meses.3 La AAO recomienda una dosificación basada en el peso del niño, el color del iris y los antecedentes de dilatación, y sugiere repetir la dosificación en aquellos con iris de pigmentación más oscura, o añadir clorhidrato de fenilefrina al 2,5% o tropicamida al 1%. Aparte del ciclopentolato, la AAO afirma que la tropicamida al 0,5% y la fenilefrina al 0,5% pueden producir «una dilatación y cicloplejía adecuadas». En un ensayo clínico aleatorio en el que se estudiaron distintas instilaciones de ciclopentolato al 1%, los investigadores descubrieron que una sola gota es suficiente para un examen ciclopléjico en pediatría con cualquier tipo de estrabismo o error refractivo.19 El grupo de edad investigado en este estudio fue de 3,5 a 20 años y compararon la eficacia de una gota frente a dos o tres gotas de ciclopentolato al 1%.

En cuanto al método de instilación, la AOA recomienda el uso de aerosoles o de gotas oftálmicas tópicas, aunque señala que el uso de la administración de aerosoles en niños pediátricos con iris oscuro puede no ser suficiente.2 Un estudio que analizaba los métodos de instilación comparaba la eficacia ciclopléjica en aquellos que recibían gotas oftálmicas tópicas en niños con los ojos abiertos, gotas oftálmicas en aquellos con los ojos cerrados, spray en aquellos con los ojos abiertos y spray en aquellos con los ojos cerrados. No se descubrió ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.20 Dos estudios separados que analizaron la instilación en gotas frente a la instilación en aerosol encontraron que la cicloplejia inducida por la instilación en aerosol era más tolerable e igualmente eficaz que las gotas oftálmicas.20,21

Ciertos efectos secundarios de los agentes ciclopléjicos, aunque raros, deben tenerse en cuenta. Hay varios efectos secundarios potenciales graves que pueden producirse con la atropina, como fiebre, taquicardia, convulsiones y delirio (más conocido por el dicho «ciego como un murciélago, caliente como una liebre, seco como un hueso, rojo como una remolacha, loco como un sombrerero»).10 La atropina también está contraindicada en las personas con síndrome de Down debido a la mayor sensibilidad a los efectos cardíacos.10,22 Aunque la atropina se asocia más a menudo con efectos secundarios sobre el sistema nervioso central, incluido el delirio, el ciclopentolato tiene un mecanismo de acción similar y, por tanto, efectos secundarios parecidos. Estos incluyen efectos secundarios oculares como el aumento de la presión, posibles daños en la córnea o visión nublada, así como efectos secundarios sistémicos similares a los de la atropina. Un informe de caso documenta un caso de un niño de 15 meses con delirio inducido por el ciclopentolato.23 Otro informe de caso reveló toxicidad en un niño de 6 años después de tres gotas de ciclopentolato al 1%.24 Desarrolló midriasis, habla incoherente, alucinaciones visuales y sequedad de boca. La tropicamida también presenta riesgos de complicaciones sistémicas como reacciones alérgicas, somnolencia e irritación, pero no es probable que cause los síntomas de taquicardia, convulsiones, delirio o fiebre.25 Se ha demostrado que la fenilefrina aplicada por vía tópica crea hipertensión sistémica y taquicardia si se aplica a una concentración del 10% o a dosis más altas.25 Aparte de utilizar la dosis adecuada, los estudios también recomiendan aplicar presión en el saco nasolacrimal cuando se añaden gotas ciclopléjicas para reducir los efectos secundarios sistémicos.