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Discusión

Varias condiciones pueden imitar al ictus. Es importante llegar al diagnóstico correcto de forma temprana para poder ofrecer un tratamiento médico precoz y un mejor pronóstico, especialmente en las personas mayores. Para ello, se sigue un protocolo de exploraciones para todos los pacientes con presentación similar a un ictus que acuden a la unidad de urgencias de nuestra clínica (Tablas 1 y 2).2). En primer lugar, un internista realiza un examen físico, seguido por un neurólogo y un cardiólogo. Los aspectos importantes a tener en cuenta son la historia clínica del paciente, el estado de conciencia, la presión arterial y otras constantes vitales, el ECG, los análisis de sangre (recuento de células sanguíneas, mecanismo de coagulación, glucosa, electrolitos, función renal y hepática), así como métodos de imagen como la radiografía de tórax y la tomografía computarizada cerebral (incluso antes de que el paciente entre en los exámenes clínicos y de laboratorio son capaces de excluir condiciones metabólicas o tóxicas con síntomas del sistema nervioso central como la diabetes mellitus, la hipocalcemia, la hipercalcemia, la hiponatremia, la hipoglucemia, la uremia, la encefalopatía hepática, así como ciertas enfermedades infecciosas2. Además, es posible diferenciar entre el ictus isquémico y el hemorrágico, así como los tumores cerebrales primarios y metastásicos.

Un estudio realizado en EE.UU. en 1995 reveló que 77 de 388 (19%) pacientes presentaban síntomas que simulaban un ictus, lo que llevó a un falso diagnóstico inicial de ictus al ingreso3. La diferencia significativa de falsos diagnósticos al ingreso en comparación con nuestro estudio (19% frente al 5% en nuestro estudio) parece deberse a un protocolo de diagnóstico clínico/laboratorio predefinido, que se sigue en la unidad de urgencias de nuestra clínica y que se ha presentado anteriormente. La distribución de las condiciones que imitan al ictus es similar a la de nuestro estudio. Cabe mencionar que en nuestro estudio, las crisis epilépticas fueron consideradas como un síntoma clínico y no como una entidad nosológica. Esta es la razón por la que no se incluye dentro de las condiciones que imitan al ictus.

En caso de que un ictus isquémico se revele en una TC cerebral durante la fase aguda del evento (66-98% de los casos), se presenta como un área hipodensa sin edema circundante4. Los signos radiológicos como la presencia de edema, la localización de la lesión en la corteza cerebral, los márgenes bien delimitados de las lesiones y la falta de asociación del área de la lesión con una arteria cerebral específica apuntan hacia un tumor cerebral4. La presencia de más de una lesión con las características mencionadas apoya el diagnóstico de enfermedad metastásica del cerebro. Por el contrario, la hemorragia intracraneal se presenta en la TC cerebral como un área hiperdensa4. En este caso, la presencia de edema circundante apoya el diagnóstico de hemorragia de un tumor cerebral. Otro signo radiológico que apoya este diagnóstico es la presencia de áreas hipodensas dentro de una lesión hemorrágica. La presencia de múltiples lesiones sugiere un cáncer metastásico, si en primer lugar excluimos la diátesis hemorrágica y la encefalopatía amiloide del anciano5. La hemorragia intracraneal puede complicar prácticamente cualquier tumor cerebral, mientras que en el 33% al 50% de los casos constituye la manifestación de presentación5. Un estudio sobre los ataques isquémicos transitorios realizado en el Reino Unido (U.K. TIA study group) reveló que el 0,4% de los pacientes (10 de 2.449) que fueron diagnosticados inicialmente como pacientes con ictus resultaron padecer finalmente tumores cerebrales primarios6. La mitad de ellos sufría un glioma, mientras que la otra mitad padecía un meningioma. En nuestro estudio, 15 de los 352 pacientes que fueron diagnosticados inicialmente como pacientes con ictus resultaron padecer finalmente un tumor cerebral. Tres de ellos (0,85%) tenían un tumor cerebral primario (2 con glioma y uno con meningioma). Los resultados de nuestro estudio son similares a los del estudio de AIT del Reino Unido: a) la frecuencia de los tumores cerebrales primarios fue similar, b) el tipo de tumor cerebral fue similar, c) ninguno de los pacientes con tumor cerebral primario presentó hemorragia intracraneal. Los tumores cerebrales primarios rara vez sangran (menos del 1%)7. Entre los gliomas, el riesgo de hemorragia se correlaciona con el grado de malignidad y el glioblastoma multiforme y el astrocitoma presentan las mayores tasas de hemorragia. Sin embargo, hay excepciones como el oligodendroglioma y el astrocitoma poliquístico, que aunque son lesiones benignas tienen una alta tasa de hemorragia7,8, y el meningioma que sangra muy raramente, y casi nunca de forma intracerebral7.

En cuanto a los pacientes de nuestro estudio con enfermedad metastásica del cerebro, el 27,3% de ellos tenían cáncer de pulmón primario. Diversos estudios revelan resultados similares (20-40%). Las metástasis cerebrales suelen crear infartos lacunares y se presentan con ataxia o hemiplejía motora9. Las metástasis cerebrales del carcinoma broncogénico sangran relativamente poco, pero su alta frecuencia las convierte en la causa más común de hemorragia intracraneal por metástasis10. Los tumores metastásicos del cerebro sangran con más frecuencia (10-14%) que los primarios5. El melanoma y el coriocarcinoma son causas poco frecuentes de metástasis cerebrales, pero tienen altas tasas de hemorragia intracraneal (40-60%). La distribución de la lesión primaria en los pacientes con enfermedad metastásica cerebral de nuestro estudio es similar a la frecuencia descrita en diversos estudios. En concreto, un paciente (8,3%) de nuestro estudio tenía metástasis cerebral por melanoma, una tasa similar al 3-6% descrito en otros estudios1. Del mismo modo, dos pacientes (16,7%) de nuestro estudio tenían metástasis cerebrales por cáncer de colon, una tasa similar al 10-20%, descrita en otros estudios1.

Nuestro estudio también revela que en un número significativo (33%) de pacientes con metástasis cerebrales la lesión primaria estaba en el tracto urinario (próstata, vejiga), lo que se considera un lugar poco común de metástasis cerebrales. Por lo tanto, creemos que la investigación del sitio primario en un paciente con metástasis cerebral debe incluir el tracto urinario a través de la ecografía y el PSA.

También es interesante que a veces la lesión primaria puede permanecer desconocida, privándonos de la posibilidad de tratar. Este fue el caso de un paciente de nuestro estudio, en el que el diagnóstico final de melanoma cutáneo se realizó con la ayuda de la histología.

Los principales síntomas, de los que se quejaron los pacientes que no sufrían ictus en nuestro estudio, en la sala de urgencias, se muestran en la Tabla 3. Todos estos síntomas pueden estar presentes en más de un cuadro clínico. El mareo/desmayo puede acompañar al ictus, pero también puede estar presente en la encefalitis, las alteraciones tóxicas/metabólicas y la inestabilidad circulatoria. Además, las infecciones graves del sistema pulmonar pueden perturbar el intercambio normal de gases alveolares y provocar síntomas del sistema nervioso central2. Especialmente en los pacientes de edad avanzada, en los que el suministro de sangre al cerebro puede ser inadecuado debido a la aterosclerosis concomitante, las infecciones pueden presentarse con alteración del nivel de conciencia, delirio e incluso coma, mientras que los signos clínicos de la infección pueden no ser obvios todavía debido a la disminución de la respuesta inmune. Los síntomas del sistema nervioso central se deben al aumento del metabolismo, que conduce a una mayor disminución del suministro de oxígeno al cerebro, o al efecto directo de la toxina en el cerebro, especialmente en las infecciones bacterianas. En la meningoencefalitis, el paciente puede estar irritable al principio, mientras que más adelante puede estar somnoliento o incluso comatoso11. Los signos de déficit neurológico focal, aunque raros, pueden estar presentes en la meningoencefalitis debida al neumococo o a la gripe hemofílica11. También pueden presentarse convulsiones, especialmente en pacientes jóvenes, debido a la irritación meníngea11. En caso de edema cerebral o de formación de un absceso, los síntomas son similares a los de cualquier otra lesión intracraneal que ocupe masa. En las crisis tiroideas, las necesidades de oxígeno aumentan debido al incremento del metabolismo, mientras que el efecto directo de las hormonas tiroideas sobre el miocardio puede provocar taquiarritmia, lo que puede agravar la función del corazón como bomba. Como resultado, el suministro de sangre y oxígeno al cerebro puede verse comprometido, especialmente en pacientes ancianos y arterioscleróticos. Con frecuencia, los pacientes en crisis tiroidea presentan apatía, debilidad muscular severa y coma.

Creemos que los médicos de la sala de emergencias deben ser conscientes de las condiciones que pueden simular un ictus. Nuestro protocolo de diagnóstico parece garantizar un alto grado de diagnóstico diferencial entre estas afecciones y el ictus. Aún así, creemos que las investigaciones adicionales como las hormonas tiroideas cuando se sospecha de hiper o hipotiroidismo, la aspiración de líquido cefalorraquídeo cuando se sospecha de meningoencefalitis, el examen de gases arteriales y la termometría rectal en caso de sospecha de sepsis pueden ser de ayuda adicional.