Oclusión

Sistema venoso

Las venas de las extremidades superiores se dividen en sistemas superficiales y profundos, con anastomosis libres entre ellos. Las venas superficiales son subcutáneas en la fascia superficial; las profundas acompañan a las arterias. Ambos grupos tienen válvulas, pero son más numerosas en las venas profundas. Desde la mano hasta el hombro, las venas superficiales son la principal vía de drenaje. En el hombro, las venas profundas se convierten en la principal vía de drenaje.

Las venas superficiales de la extremidad superior son grandes venas incrustadas en la fascia superficial. Las más significativas de estas venas son la cefálica a lo largo del borde radial anterior, la basílica a lo largo del borde cubital posterior y la cubital media a lo largo del aspecto anterior en la línea media (Fig. 9.9).

La mano contiene redes interconectadas de venas profundas y superficiales. Las venas profundas siguen a las arterias, mientras que las venas superficiales drenan en una red venosa dorsal. Las venas digitales dorsales pasan por los lados de los dedos y se unen en tres venas metacarpianas dorsales que forman la red venosa dorsal en el dorso de la mano sobre los huesos metacarpianos (Fig. 9.10). La vena cefálica se origina en el lado lateral de la red venosa dorsal, y la vena basílica se origina en su lado medial. Además, las venas digitales palmares se conectan al sistema dorsal y drenan en el plexo venoso palmar superficial. Este plexo superficial drena en la vena mediana, que asciende anteriormente en el antebrazo para unirse a la vena basílica o cubital mediana.

La vena cefálica es una vena superficial que drena las partes laterales y posteriores de la mano, el antebrazo y el brazo. Como continuación lateral de la red venosa dorsal, la vena cefálica pasa por encima de la tabaquera anatómica en la base del pulgar y continúa en sentido superior por la cara anterolateral del brazo. Asciende anterior al codo, superficial a un surco entre los músculos bíceps y braquial, y asciende lateral al bíceps. En la zona del hombro, pasa al triángulo clavipectoral entre el músculo pectoral mayor, el músculo deltoides y la clavícula. En el triángulo clavipectoral superior, la vena cefálica pasa profundamente a la cabeza clavicular del músculo pectoral mayor y perfora la fascia clavipectoral para unirse a la vena axilar. No hay estructuras arteriales o neurales críticas cerca de la vena cefálica.

La vena basílica es la continuación medial de la red venosa dorsal de la mano y pasa proximalmente por la superficie posteromedial del antebrazo. Pasa a la superficie anterior del antebrazo justo por debajo del codo y asciende a lo largo del borde medial del músculo bíceps, acompañada sólo por unos pequeños nervios superficiales. En la unión de los tercios distal y medio de la parte superior del brazo, la vena basílica penetra en la fascia profunda y continúa medial a la arteria braquial hasta el borde inferior del músculo teres mayor, donde se convierte en la vena axilar. La vena basílica se identifica fácilmente en la parte superior del brazo como la vena de drenaje medial más grande y superficial.

En la fosa antecubital, la vena cefálica envía una rama, la vena cubital media, de forma oblicua para unirse a la vena basílica.

Las venas profundas del brazo son pequeñas estructuras emparejadas que son paralelas a sus arterias homónimas asociadas. Las venas profundas del antebrazo son las venas cubital, interósea y radial, que drenan en las venas braquiales pareadas a nivel de la fosa antecubital. En la parte superior del brazo, las venas braquiales están estrechamente relacionadas con los nervios mediano y radial y la arteria braquial. Las venas braquiales pasan a lo largo de los lados medial y lateral de la arteria braquial y reciben los afluentes que acompañan a las ramas de la arteria. Las venas braquiales tienen una relación variable con la vena basílica: pueden unirse a la vena basílica o a la axilar cerca del margen inferior del músculo teres mayor. De las venas braquiales pareadas, la medial suele unirse a la vena basílica antes de convertirse en la vena axilar. Hasta este punto, las venas profundas son más pequeñas que las superficiales. Sin embargo, a partir de la vena axilar central, las venas profundas asumen el predominio.

La vena axilar, que comienza en el margen inferior del músculo teres mayor como una continuación de la vena basílica, continúa hasta el borde lateral de la primera costilla, donde se convierte en la vena subclavia. La vena axilar es medial y anterior a la arteria axilar. Los afluentes de la vena axilar generalmente siguen ramas de la arteria axilar e incluyen las venas braquiales, que siguen a la arteria braquial, y la vena cefálica.

La vena subclavia es una continuación de la vena axilar que comienza en el borde lateral de la primera costilla. Cruza la base del triángulo posterior, pasa entre la primera costilla y la clavícula y se extiende hasta el borde medial del músculo escaleno anterior, donde se une a la vena yugular interna para formar la vena braquiocefálica. En el triángulo posterior, la vena subclavia es anterior al músculo escaleno anterior y anterior y ligeramente inferior a la arteria subclavia.

La sangre de las extremidades superiores y la cabeza regresa al corazón a través de las venas braquiocefálicas y la vena cava superior (Fig. 9.11). Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda, situadas inmediatamente después del timo, se forman a cada lado en la unión entre las venas yugular interna y subclavia.

La vena braquiocefálica derecha tiene una longitud de unos 2,5 cm, comienza posterior al extremo esternal de la clavícula derecha y desciende verticalmente para unirse a la vena braquiocefálica izquierda y formar la vena cava superior. Es anterolateral a la arteria braquiocefálica y al nervio vago derecho. La pleura derecha, el nervio frénico y la arteria torácica interna son posteriores a ella por arriba pero se sitúan lateralmente a ella por abajo. Sus afluentes son la vértebra derecha, la primera intercostal posterior derecha, la torácica interna y, a veces, las venas tiroideas y tímicas inferiores.

La vena braquiocefálica izquierda tiene una longitud aproximada de 6 cm y nace posterior al extremo esternal de la clavícula izquierda. Cruza la línea media oblicuamente en dirección ligeramente inferior y se une con la vena braquiocefálica derecha para formar la vena cava superior posterior al borde inferior del primer cartílago costal derecho, cerca del borde esternal derecho. Cruza por delante de las arterias torácica interna, subclavia y carótida común izquierdas, los nervios frénico y vago izquierdos, la tráquea y la arteria braquiocefálica. El arco aórtico es inferior a ella. Sus afluentes venosos son las venas vertebral izquierda, intercostal superior izquierda, tiroidea inferior, torácica interna y, a veces, las venas tímicas y pericárdicas.

Las variaciones que afectan a las venas braquiocefálicas están relacionadas con las vías de retorno al corazón. Las venas braquiocefálicas pueden entrar en la aurícula derecha por separado, con la vena derecha tomando el curso de una vena cava superior normal. La vena izquierda actúa como una vena cava superior izquierda, que puede comunicarse a través de una pequeña rama con la vena cava superior derecha y luego cruzar el arco aórtico para pasar por delante del hilio pulmonar izquierdo antes de girar para entrar en la aurícula derecha a través del seno coronario.

La vena cava superior, generalmente de 6 a 8 cm de longitud y hasta 2 cm de diámetro, está orientada verticalmente y comienza posterior al borde inferior del primer cartílago costal derecho, donde se unen las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. Continúa inferiormente y termina en el borde inferior del tercer cartílago costal derecho en la aurícula superior derecha. La mitad inferior de la vena cava superior está dentro del saco pericárdico y forma parte del borde superolateral derecho en una radiografía de tórax. El otro afluente principal de la vena cava superior es la vena ácigos.

Existen varias vías colaterales entre los sistemas venosos superficiales y profundos de la extremidad superior que adquieren importancia cuando hay oclusión. La oclusión de una vena braquiocefálica provoca la obstrucción del flujo tanto del brazo ipsilateral como del cuello. Sin embargo, mientras la vena yugular interna contralateral sea patente, la hinchazón facial en el lado de la oclusión es rara. La sangre venosa del brazo puede drenar por la espalda, el tórax y el cuello a través de colaterales profundas y superficiales hacia las venas yugulares, subclavias y braquiocefálicas opuestas. Las venas superficiales de la pared torácica, como las venas torácicas internas e intercostales, también pueden servir como vías de drenaje colaterales. Estas venas drenan en la vena ácigos a la derecha y en la vena hemiácigos a la izquierda, o pueden continuar por la pared abdominal hasta las venas epigástricas inferiores. Además, las venas pericárdicas y frénicas también pueden ser reclutadas como vías de drenaje colateral.