Oído medio, membrana timpánica, perforaciones Tratamiento y manejo

El tratamiento de la perforación de la membrana timpánica (TMP) se divide en tres categorías. No es necesario ningún tratamiento para los pacientes no nadadores con una pérdida auditiva mínima y sin antecedentes de infección de oído recurrente. Un audífono puede ser el único tratamiento necesario para los pacientes con pérdida de audición sintomática pero sin antecedentes de infección o natación. Existen dos opciones para los pacientes que no están en ninguna de las dos categorías.

Tratamientos en el consultorio

La primera opción es realizar uno de los tratamientos disponibles en el consultorio. Dichos tratamientos tienen las mejores posibilidades de funcionar cuando la perforación es pequeña y no afecta ni al umbo ni al anillo. Se aplican varios métodos.

El método más sencillo, pero menos eficaz, consiste en refrescar los bordes de la perforación y, a continuación, aplicar un pequeño parche de papel de fumar, proporcionando un andamio para el rebrote. Esta técnica se desarrolló en el siglo XIX; presumiblemente permanece en el repertorio porque a veces funciona. El pelado mecánico del margen de la perforación (con anestesia tópica o sin ella) antes de aplicar el parche aumenta ligeramente la tasa de éxito.

También se puede realizar una timpanoplastia con tapón de grasa, obteniendo un pequeño tapón de grasa del surco postauricular o del lóbulo de la oreja con el paciente bajo anestesia local o general. Prepare el TMP anestesiando sus márgenes con una solución de fenol cuidadosamente aplicada. A continuación, se desbrida mecánicamente los bordes con unas pinzas de microcopia. A continuación, la grasa se introduce en la perforación, extendiéndose en el canal y en el espacio del oído medio.

El método del parche de papel tiene una tasa de éxito reportada del 67%; la timpanoplastia con tapón de grasa, del 87%.

Niklasson y Tano estudiaron el uso de un tapón de Gelfoam en combinación con la eliminación quirúrgica de los bordes de la perforación. Concluyeron que, aunque se recomiendan estudios comparativos adicionales, el tapón parece dar como resultado aproximadamente la misma tasa de cierre que la técnica del tapón de grasa en las pequeñas perforaciones persistentes del tímpano.

Otras formas de tratamiento en consultorio comunicadas recientemente utilizan cola de fibrina o un parche compuesto por un éster de ácido hialurónico y un componente de apósito. Se ha descrito el uso del factor de crecimiento de fibroblastos básico con un parche propio que consiste en una capa de silicona y atelocolágeno. Se ha informado de un éxito excelente, pero con un número muy reducido de pacientes.

Timpanoplastia

La segunda opción es realizar la timpanoplastia con el paciente bajo anestesia local o general. Se puede realizar una incisión detrás de la oreja o completamente a través del conducto auditivo, dependiendo de la localización y el tamaño del TMP. La reparación requiere la preparación de un lecho adecuado para la colocación de un injerto. El material de injerto más utilizado es, con mucho, la fascia temporal. Los aloinjertos de membrana timpánica obtenidos de cadáveres, que en su día se abandonaron por temor a la transmisión de patógenos víricos, vuelven a utilizarse. Los injertos pueden colocarse medial o lateralmente a la perforación, o en una posición combinada. La preferencia del cirujano desempeña un papel en estas decisiones y en las decisiones relativas a los problemas técnicos asociados con el tamaño y la ubicación de la perforación y la forma, el ángulo y la perforación del canal auditivo.

La timpanoplastia cierra con éxito la perforación de la membrana timpánica (TMP) en el 90-95% de los pacientes. Afortunadamente, las segundas y terceras operaciones tienen éxito en más del 90% de los pacientes restantes. En consecuencia, menos de 1 de cada 1.000 personas sigue teniendo una perforación de la membrana timpánica (PMT) después de 3 operaciones.

Un estudio retrospectivo realizado por Carr et al indicó que en los adultos sometidos a miringoplastia (timpanoplastia de tipo 1), el lugar de la perforación afecta al éxito del procedimiento, con una tasa de cierre significativamente reducida para las perforaciones anteriores y subtotales. En los pacientes pediátricos del estudio, sin embargo, el lugar de la perforación no parecía tener ese efecto.

Un estudio de Tseng et al. informó de resultados subjetivos y objetivos satisfactorios en la reparación de perforaciones timpánicas con miringoplastia transcanal endoscópica. El éxito del injerto se logró a los 3 meses del postoperatorio en el 87,9% de los oídos, y la brecha aire-hueso se cerró dentro de los 20 dB en el 86,8% de los oídos. La medicación para el dolor se utilizó durante una duración media de 2,0 días, y la puntuación media de la escala de dolor se determinó en 0,1 en el tercer día postoperatorio.

Un estudio retrospectivo realizado por Larrosa et al indicó que en la reparación transcanal y endoscópica de las perforaciones subtotales de la membrana timpánica (PMT) en adultos, los resultados del uso de injertos de cartílago en empalizada son comparables a los del empleo de la técnica de cartílago-pericondrio compuesto de una pieza, con tasas de cierre del 85% y el 86,3%, respectivamente. La mejora de la audición también fue similar con ambas técnicas.

Cirugía de incrustación, subyacente y superpuesta

Un estudio realizado por Haksever et al descubrió que la timpanoplastia transcanal de cartílago en mariposa incrustada se comparaba favorablemente con la timpanoplastia subyacente convencional en pacientes con otitis media crónica seca y perforada. Los investigadores examinaron los resultados de 72 pacientes, 29 de los cuales se sometieron al procedimiento de cartílago de mariposa incrustado y 43 de los cuales fueron tratados con la cirugía subyacente convencional. La tasa de cierre de la membrana timpánica y los resultados audiológicos fueron similares para las dos técnicas, pero la duración media de la cirugía para la timpanoplastia de incrustación fue aproximadamente la mitad de la de la otra operación (29,9 minutos frente a 58,9 minutos, respectivamente).

Se obtuvieron resultados similares en un estudio realizado por Kim et al, en el que 56 pacientes se sometieron a una timpanoplastia con cartílago de mariposa incrustado, y otros 56 individuos fueron tratados con timpanoplastia convencional incrustada. El éxito quirúrgico y funcional fue comparable entre los dos procedimientos, pero la duración de la cirugía con incrustaciones volvió a ser aproximadamente la mitad de la de la técnica con incrustaciones. Además, la puntuación de la escala visual analógica ̶ para el dolor perioperatorio fue menor para la operación con incrustaciones que para la cirugía subyacente (1,5 frente a 4,9, respectivamente).

Una revisión de la literatura realizada por Jumaily et al encontró que las tasas de cierre de la perforación de la membrana timpánica para la timpanoplastia transcanal de cartílago con incrustaciones oscilaban entre el 71 y el 100%. En una cohorte separada, de pacientes pediátricos y adultos, los investigadores informaron del cierre completo en 21 de 32 perforaciones (66%) reparadas con el procedimiento, con la brecha media aire-hueso cayendo de 13,4 dB a 6,9 dB.

Un estudio realizado por Ryan y Briggs descubrió que la tasa de éxito global de la timpanoplastia de injerto superpuesto era del 96,6%. Para los procedimientos de tipo 1, la tasa de éxito fue del 98,75%, mientras que, cuando se combina con la mastoidectomía de la pared del canal intacta o la mastoidectomía radical modificada, las tasas de éxito de la timpanoplastia de superposición fueron del 93,8% y del 95%, respectivamente.