National Committee for Quality Assurance and the Value of the Patient-Centered Medical Home

Entrevista con Margaret E O’Kane, Presidenta, y Manasi A Tirodkar, PhD, MS, Research Scientist, National Committee for Quality Assurance

Los años de aumento de los costes de la atención sanitaria y la variabilidad de la calidad de la atención prestada han hecho que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y otras organizaciones privadas exijan más responsabilidad a los proveedores de atención sanitaria. Esa exigencia ha dado lugar a diversas iniciativas, como los programas de ahorro compartido, las organizaciones de atención responsable y más incentivos de reembolso para los profesionales. Sin embargo, quizá no haya un sello más reconocible que indique la calidad de los resultados de la atención sanitaria que el del Comité Nacional para la Garantía de la Calidad (NCQA), que reúne las mejores investigaciones del sector para desarrollar las mejores soluciones sanitarias.

El NCQA es una organización privada sin ánimo de lucro dedicada a mejorar la calidad de la atención sanitaria. Fundada en 1990, ha contribuido a impulsar una serie de avances en las prácticas médicas fomentando una mayor responsabilidad en la atención, elevando el tema de la calidad de la atención sanitaria y llevándolo al primer plano del diálogo nacional. Para ello, el NCQA ha llegado a un consenso sobre algunas de las cuestiones clave de la atención sanitaria trabajando con los principales profesionales del sector, incluidos los responsables políticos, los médicos y los pacientes. Ese consenso se manifiesta en la fórmula central del NCQA para la mejora de la atención sanitaria: medir, analizar, mejorar, repetir. Este método ha ayudado a la organización a desarrollar nuevos estándares, herramientas y medidas para que los proveedores puedan evaluar la eficacia de sus procesos asistenciales y mejorarlos en el futuro.

En el centro de estas herramientas se encuentra el hogar médico centrado en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés) del NCQA, un modelo de atención para que los médicos de cabecera mejoren la atención integral mediante una mayor coordinación y comunicación entre los profesionales. Los hogares médicos suelen ser fundamentales para ayudar a gestionar los costes tanto de los pacientes como de los hospitales, pero quizá lo más importante es que también suelen estar asociados a la mejora de las experiencias de los pacientes y los proveedores. En la actualidad, existen varios programas de acreditación de reconocimiento de PCMH en todo el país, pero ninguno es tan utilizado como el del NCQA debido al compromiso de la organización de inspirar no sólo una mejor calidad de la atención, sino también una mejor relación con el paciente y un mejor acceso a la atención.

Margaret E. O’Kane fue presidenta del NCQA cuando se fundó por primera vez en 1990 y sigue ocupando ese cargo en la actualidad. Con su liderazgo, el NCQA se ha convertido en una de las organizaciones sanitarias más influyentes del país. La Sra. O’Kane ha sido galardonada en numerosas ocasiones por sus logros y su trabajo con el NCQA y fue nombrada una de las «100 personas más influyentes en la atención sanitaria» en 2015 por la revista Modern Healthcare. Además, Manasi Tirodkar, PhD, es una de las investigadoras principales de un nuevo proyecto que experimenta cómo los modelos de PCMH pueden aplicarse a un entorno de atención oncológica. El Journal of Clinical Pathways habló con la Sra. O’Kane y la Dra. Tirodkar sobre el desarrollo del programa PCMH, sus éxitos pasados y los planes de expansión más allá de la atención primaria en el futuro.

¿Cuál es el valor de obtener el reconocimiento PCMH por el NCQA, desde la perspectiva de los profesionales, los pagadores y los pacientes?

MO: El hogar médico es una forma completamente diferente de ver la atención primaria. Así, en lugar de un sistema que es reactivo y se ocupa del paciente cuando éste llega, el PCMH integra la gestión de la atención y la gestión de la población a nivel de los profesionales. Por lo tanto, se pide a las prácticas que asuman mucha más responsabilidad para que se hagan las cosas bien y para que los pacientes estén bien. El NCQA ha tenido mucha experiencia con programas de gestión de enfermedades que operan fuera de la consulta; y, aunque algunos de ellos han sido eficaces, hay algo en el médico o la enfermera o el equipo que parece ser más convincente para los pacientes, y vemos tasas de participación mucho más altas. Por lo tanto, aprovecha los puntos fuertes de la relación médico-paciente de forma realmente positiva. También es una forma de trabajar con las sociedades de atención primaria para poner en práctica lo que realmente debe ser la atención primaria, que está en el centro de la integración de la atención. Parece ser más importante para los pacientes más complicados -los pacientes que acuden a varios médicos que pueden estar todos en una página diferente- y para las personas con enfermedades crónicas que pueden tener dificultades para mantenerse al día con sus medicamentos y demás. Por lo tanto, los beneficios son generalmente más fáciles de ver en los pacientes con desafíos particulares.

También hay requisitos para mejorar el acceso, porque muchas de las enfermedades de la gente no se producen entre las 9 am y 5 pm. Por lo tanto, se ha demostrado que tener una forma de acceder a la atención mantiene a la gente fuera de la sala de emergencias. Y estar al tanto de su cuidado los mantiene fuera del hospital, en el programa mejor diseñado.

¿Diría usted que esto ayuda en última instancia a las tres partes interesadas: los profesionales, los pagadores y los pacientes?

MO: Si está diseñado correctamente, sí. Si se espera que el profesional asuma toda esta nueva responsabilidad sin ningún presupuesto nuevo o sin que la administración de la atención contrate al equipo que necesita para que esto sea factible, entonces no va a funcionar. El Colegio Americano de Médicos (ACP) publicó un documento sobre un modelo de pago ideal en el que habría una tarifa de gestión de la atención por miembro y por mes, y lo verá en la iniciativa de atención primaria integral de los CMS, así como en otros programas de demostración. Y eso es realmente crítico para el éxito.

El paciente necesita estar con una práctica con la que sienta una conexión, y creo que una de las historias que no se escribe muy a menudo es acerca de cómo, si nos fijamos en los datos de Medicare, los pacientes están viendo realmente más de un médico de atención primaria cada año. Y entonces, ¿quién es el hogar de Medicare? Tiene que haber un contrato entre el paciente, el pagador y el médico. Y creo que todavía es un viaje incompleto.

Hay diferentes niveles para la certificación de PCMH, con el nivel 1 que indica la satisfacción básica de las directrices de PCMH, el nivel 2 que indica un nivel de adhesión de principiante, y el nivel 3 que indica el dominio de todos los elementos asociados con el reconocimiento de PCMH. ¿Qué significa cada uno de estos niveles en el contexto de la mejora de la atención?

MO: Desarrollamos el programa con tres niveles para ayudar a las prácticas a alcanzar un conjunto completo de capacidades. El nivel 1 es estar preparado para iniciar el proceso. En los primeros años del programa, hubo muchas prácticas que recibieron el reconocimiento de Nivel 1, porque esto no es realmente lo que la gente aprendió en la escuela de medicina; esto es realmente una gran cantidad de gestión del sistema que trabaja para rodear al paciente y al profesional de una manera muy diferente. Se necesitó mucho tiempo. Así que, desde que comenzó el programa PCMH, tuvimos una distribución que comenzó con la mayoría de los niveles 1. Como resultado, cuando empezaron a salir estudios de investigación que evaluaban cómo la adopción del modelo PCMH y el reconocimiento NCQA impactaban específicamente en los resultados, se agruparon las prácticas de todos los niveles, lo que enmascaró las mejoras más probables en las prácticas de nivel 3. En las iniciativas en las que un mayor número de prácticas alcanzaron el nivel 3 o utilizaron versiones posteriores de nuestros estándares (2011 frente a 2008), los estudios mostraron un impacto más consistente y positivo.

Ahora, apenas tenemos Niveles 2. Lo que está ocurriendo es que hay una maduración del programa en los mercados donde los grupos se han unido realmente como comunidad o donde el estado ha trabajado realmente de forma deliberada con los profesionales para hacer que este modelo funcione. Así que estamos empezando a preguntarnos si queremos seguir teniendo los niveles 1, 2 y 3. Creemos que el modelo y el mercado han madurado lo suficiente como para justificar un nuevo cambio de enfoque. En lugar de emitir un reconocimiento de nivel 1, creemos que podemos identificar un punto de corte específico dentro de los requisitos que distinguiría un hogar médico en pleno funcionamiento y otro que aún no lo está. Los que están en proceso pueden demostrar ese compromiso mediante su participación en nuestro proceso de reconocimiento. Una vez que hayan implantado suficientes características, pasarán a ser plenamente reconocidos. Prevemos disponer de un medio para reconocer también aquellas prácticas que tengan capacidades o resultados ejemplares en temas específicos de interés, como la integración de la salud del comportamiento o el compromiso del paciente.

El modelo PCMH no es específico de una especialidad, pero muchos programas de oncología han implementado el modelo PCMH en sus prácticas de oncología, con un éxito similar. ¿Por qué cree que este modelo se aplica bien a las consultas de oncología?

MO: Tenemos un programa de Reconocimiento de Prácticas Especializadas Centradas en el Paciente, pero eso es menos un modelo de hogar médico y más un modelo de coordinación con la atención primaria. Creo que los oncólogos han argumentado que, durante la fase de tratamiento, la práctica de la oncología es realmente el hogar médico del paciente. La consulta del Dr. Sprandio en Pennsylvania, que puso en marcha un programa de PCMH de oncología antes de que tuviéramos un programa de prácticas especializadas, muestra muchos de los beneficios de ese modelo holístico.1 Ahora estamos intentando averiguar cuál es el paradigma adecuado para la oncología, porque no todas las especialidades son iguales. Cuando pensamos en la salud del comportamiento, la oncología, la atención a la maternidad, creo que se trata de situaciones en las que las demandas son más prácticas que lo que es una buena coordinación con la atención primaria. Por lo tanto, estamos en el proceso de examinar nuestras propias premisas este año, y usted tendrá que estar listo para eso. Ese es el trabajo que Manasi está haciendo en un proyecto financiado por el PCORI con una práctica de oncología de atención centrada en el paciente.

MT: Hemos tomado el modelo de práctica de especialidad centrada en el paciente y lo hemos mejorado para la oncología para tratar de responder a la pregunta de qué tan bien se aplica el modelo a la atención oncológica. Actualmente estamos en el tercer año. Estamos estudiando el impacto en las experiencias de los pacientes, la calidad de la atención, los resultados y el coste y la utilización de los servicios. Todavía estamos en medio de la implementación, pero lo que hemos encontrado es que los estándares o las funciones que las prácticas de oncología pueden al menos empezar a medir son el seguimiento y la coordinación de las pruebas y la medicación, así como la mejora de la calidad. Y las funciones que más pueden demostrar son la coordinación de las derivaciones y la gestión de los cuidados. Así que esos son algunos de nuestros primeros resultados después de la aplicación, y ahora tenemos un documento publicado sobre eso.2

MO: Creo que lo que los primeros datos de Manasi nos dice es que este es un lugar que la gente quiere ir con el programa y uno que queremos llevar a – tanto en el lado de la especialidad y en el lado de la atención primaria. Sólo necesitaríamos tener más medidas de rendimiento real. Creo que la gente se impacienta con las medidas de estructura y proceso, como el grado de organización y la existencia de atención fuera de horario. Lo que la gente quiere ver es si sus sistemas y procesos funcionan para ofrecer una atención de mayor calidad. Y esa es una de las cosas buenas del proyecto PCORI: tiene ambas cosas. Manasi también está trabajando en algunas otras medidas sobre oncología.

MT: Estamos desarrollando nuevas medidas para la calidad del cáncer, y lo estamos haciendo en respuesta a la publicación de CMS de la descripción del Modelo de Atención Oncológica, que se lanzará este año. En este momento se están desarrollando dos categorías de medidas. La primera es la concordancia de las directrices-

MO: Que es una gran cosa y algo importante en las vías clínicas.

MT: Correcto. La medida de concordancia de las directrices es específicamente para los regímenes preferidos por la NCCN. Se pregunta si las prácticas están prescribiendo tratamientos de acuerdo con esas directrices. Hay dos de esos tipos de medidas que estamos desarrollando: una es para el cáncer de pulmón metastásico, y la otra es para el cáncer de colon en estadio 3.

La segunda categoría de medidas son los resultados informados por los pacientes, donde estamos buscando evaluaciones sistemáticas de los síntomas de los pacientes en cada visita de quimioterapia utilizando una herramienta informada por el paciente, o validada por el paciente para una batería de síntomas. El equipo asistencial las utiliza para preguntar al paciente sobre sus síntomas. Así que el primer paso de la medición -la primera pregunta que hacemos a los proveedores- es: «¿preguntan a los pacientes sobre sus síntomas?». La segunda pregunta es si el equipo asistencial está controlando los síntomas que los pacientes dicen tener. Así, si informan de que tienen dolor el primer día del mes, la siguiente vez que acuden a la quimioterapia, ¿se ha controlado ese dolor? Esta herramienta de síntomas notificados por el paciente debería preguntársele cada vez que acuda a recibir quimioterapia. Y es procesable para el proveedor, porque deberían utilizarlo para gestionar los síntomas.

MO: Creemos que este es el paradigma para muchos tipos de atención. Y es un poco sorprendente cuán poco de eso ha estado sucediendo realmente. Creo que es donde la CMS debe ser felicitada por exigir mucho más del sistema en términos de cómo sus pacientes están experimentando su atención – ¿qué tipo de efectos secundarios están teniendo, y están tratando de manejarlos? Y el cáncer es probablemente el mejor ejemplo de ello. Personalmente, creo que ha habido muy poco esfuerzo en ese frente; ciertamente eso no significa que todos, pero en general, como una categoría, la atención oncológica no ha sido tan centrada en el paciente como creo que debería ser.

El valor es uno de los principios fundamentales del NCQA. ¿Cómo cambia el PCMH la forma en que se entrega el valor a sus pacientes?

MO: La clave de este programa es conseguir la alineación de esas diferentes partes: el pagador, el paciente y el proveedor. Para el paciente, la experiencia asistencial es muy importante. Creo que, para muchas personas, no tener que entrar y decir su nombre de nuevo, pero sabiendo que la práctica tiene toda su información y está preparado para usted – que es un gran valor para usted como un paciente, para tener una práctica que realmente te valora.

Para el proveedor, creo que la atención primaria, en particular, ha sido una especie de rueda de hámster – para usar una metáfora cansado de problemas. Los médicos tienden a estar mal pagados, están trabajando aislados de las especialidades, y se ordenan muchas cosas diferentes sin que otras personas lo sepan. Así que hay una serie de valores de los pacientes que provienen de eso. Hemos realizado grupos de discusión con pacientes que padecen enfermedades crónicas, y les hemos oído decir cosas como: «Mi médico me cubre las espaldas», lo cual es estupendo de oír, porque la falta de organización es realmente evidente para un paciente que está muy enfermo. Por lo tanto, es notablemente satisfactorio si un centro cuenta con el personal adecuado y se le paga correctamente.

Y luego, para el pagador, la disfunción que viene de una falta de coordinación puede crear una gran cantidad de costos de atención médica. Pruebas redundantes, fármacos que no funcionan en conjunto, pacientes que acuden a urgencias porque no han podido acudir a ver a su médico… Este tipo de cosas aumentan los costes. Sin embargo, si se puede conseguir la alineación correcta, se puede conseguir una victoria en todos los ámbitos, lo que es realmente una cosa maravillosa.

Y todo eso es lo mismo en el cáncer. Conocí a un paciente que tenía cáncer de pulmón y la falta de coordinación es realmente, a veces, impactante para mí. Y el hecho de que este paciente fuera a ver primero a un cirujano y le dijeran que no podía hablar con un oncólogo médico o con un oncólogo radioterápico hasta que le dieran el alta de la cirugía fue, para mí, irracional. Hubo semanas de espera agónica con muy poca información sobre su pronóstico y lo que podía esperar en términos de tratamiento, lo cual es innecesario. Este paciente habría tenido sin duda una experiencia diferente si estuviera en un hogar médico oncológico.

Estamos muy orgullosos de este trabajo. La atención sanitaria nunca ha adolecido de escasez de gente buena e inteligente que quiera hacer lo correcto, sino que ha adolecido de la capacidad de las personas para organizar su trabajo de forma que se maximice el beneficio para el paciente y se minimice el coste. Y de eso se trata.

MT: Estoy 100% de acuerdo. Será interesante ver cómo se desarrolla esto en el futuro.