Mortalidad en pacientes con EPOC y neumonía adquirida en la comunidad: ¿quién es el tercer interlocutor?

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las causas médicas más frecuentes de ingreso hospitalario y sigue comportando una elevada morbilidad y mortalidad. Datos recientes de la Sociedad Respiratoria Europea 1 han estimado que el coste de la atención hospitalaria de la NAC en Europa es de 5.700 millones. La mortalidad de los pacientes hospitalizados con NAC sigue siendo muy elevada, entre el 5 y el 15%, a pesar de la disponibilidad de buenos y potentes antibióticos y de medidas de apoyo muy eficaces. Para luchar adecuadamente contra la mortalidad de la NAC, es importante conocer los factores asociados a la muerte. Varios estudios han abordado esta cuestión y ahora tenemos en nuestras manos puntuaciones que predicen muy bien la mortalidad y que, de hecho, se utilizan para seleccionar a los pacientes con mayor o menor probabilidad de muerte 2, 3. En cambio, no hay mucha información sobre las intervenciones o las particularidades del huésped que pueden ser protectoras contra la muerte o las complicaciones. Es importante destacar que las intervenciones relacionadas con un mejor resultado 4 son adecuadas y es la terapia antibiótica temprana 5, así como la adherencia a las directrices de la NAC. En un estudio reciente sobre una gran serie de pacientes con NAC que no respondieron, Menéndez et al. 6 descubrieron que la vacunación contra la gripe, la administración de antibióticos y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) eran factores protectores de la falta de respuesta a los antibióticos iniciales. El hallazgo de que la EPOC era protectora para la falta de respuesta fue muy intrigante y difícil de interpretar.

La EPOC y la bronquitis crónica son las comorbilidades más frecuentes en los pacientes hospitalizados con NAC, entre el 25 y el 50% 7. Algunos estudios han aportado información sobre los pacientes con EPOC y NAC. Un estudio multicéntrico español 8, realizado en 124 pacientes con EPOC y NAC, describió una población con un volumen espiratorio forzado medio en un segundo (FEV1) del 40% y una edad media de 67 años. Sólo el 7% de los pacientes recibía tratamiento crónico con corticoides. La mortalidad a corto plazo de estos pacientes fue sorprendentemente poco elevada (8%), teniendo en cuenta la gravedad de la obstrucción del flujo. En un estudio español más reciente, Ruiz de Oña et al. 9 no encontraron diferencias en la mortalidad al estratificar a los pacientes según las clases de gravedad del riesgo y comparar a los pacientes con y sin EPOC. Concretamente, en los pacientes de clase V, las tasas de mortalidad fueron del 8 y el 9%, respectivamente. Ninguno de los dos estudios informó de si los pacientes recibieron esteroides para el episodio agudo. Por último, en la puntuación desarrollada por Fine et al. 2, la EPOC no figuraba entre las comorbilidades que aumentaban el riesgo de mortalidad.

Algunas consideraciones pueden ayudar a interpretar estos resultados. Hay pruebas claras de que hasta en el 50% de los pacientes con EPOC estable las vías respiratorias inferiores están colonizadas por potenciales patógenos pulmonares 10. Esta colonización se asocia a un aumento de la respuesta inflamatoria local, que se manifiesta en un aumento de la neutrofilia en el lavado broncoalveolar, el factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina 6. La contrarregulación de esta respuesta inflamatoria basal podría proteger de algún modo a estos pacientes cuando las vías respiratorias inferiores se someten a un desafío bacteriano agudo. Esto podría ayudar a explicar por qué la bronquitis infecciosa, y no la neumonía, es mucho más frecuente en una población con las defensas bronquiales deterioradas. Lógicamente, se esperaría que los pacientes con EPOC tuvieran una mayor incidencia de NAC en comparación con la bronquitis.

La administración aguda de esteroides es otro factor de confusión para el que no tenemos suficiente información. La administración aguda de corticoides disminuye las respuestas inflamatorias pulmonares y sistémicas 11 y, en modelos animales, disminuye la carga bacteriana pulmonar 12. Confalonieri et al. 13 realizaron un ensayo aleatorio controlado con placebo, en el que compararon la hidrocortisona durante 7 días más antibióticos con un tratamiento estándar en una serie de pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) con NAC grave. Aunque hubo desequilibrios entre los grupos, y los investigadores detuvieron el ensayo en el análisis intermedio, la morbilidad y, sobre todo, la mortalidad fueron mucho menores en el grupo de tratamiento.

Pocos estudios han informado de las interacciones entre la EPOC, la neumonía y la administración aguda de corticoides. Sin embargo, Dambrava et al. 14 observaron que hasta el 45% de los pacientes hospitalizados con NAC pueden recibir corticoides en la práctica habitual, y que uno de los factores independientes para ello es la existencia de EPOC. Está claro que necesitamos información prospectiva para separar las posibles interacciones entre la EPOC, la NAC y los corticoides.

En el presente número de la revista European Respiratory Journal, Restrepo et al. 15 muestran algunos datos que pueden ayudar a arrojar luz sobre esta controversia. Estos autores realizaron un estudio retrospectivo en 744 pacientes con NAC y compararon 215 pacientes con EPOC con 529 pacientes sin EPOC. Tras ajustar por la gravedad de la enfermedad y los procesos de atención, los pacientes con EPOC tuvieron una mortalidad significativamente mayor a los 30 y 90 días (ratio de riesgos de 1,32 y 1,34, respectivamente). Otro estudio reciente publicado en el European Respiratory Journal por Rello et al. 16 se centró en los pacientes con EPOC con NAC ingresados en la UCI, comparando 176 pacientes con EPOC con 252 pacientes sin EPOC. La EPOC se asoció de forma independiente con la mortalidad (30 frente a 21%; odds ratio 1,58). La información proporcionada por los dos estudios es importante, ya que ayuda a poner este debate en perspectiva. Sin embargo, se ha reconocido con justicia que existen limitaciones que deben tenerse en cuenta y abordarse en otros estudios. El estudio de Restrepo et al. 15 es un análisis retrospectivo, mientras que el estudio de Rello et al. 16 es un análisis retrospectivo de datos recogidos prospectivamente. Estos dos tipos de estudios pueden estar sujetos a sesgos inherentes a su diseño.

Además, ninguno de los dos estudios disponía de datos de espirometría previos para confirmar el diagnóstico de EPOC. Este es un punto importante por dos razones. En primer lugar, algunos de los pacientes clasificados como EPOC podrían, de hecho, haber tenido otra enfermedad respiratoria crónica y no podemos estar seguros de que todos los pacientes con EPOC fueran «verdaderos EPOC». En segundo lugar, el aumento de la mortalidad notificado podría limitarse a los pacientes con EPOC más grave (FEV1 <30%) con un mayor riesgo de dificultad para el tratamiento de microorganismos, como Pseudomonas aeruginosa.

Por último, en ambos estudios no se informa del tratamiento con corticoides durante el episodio de NAC. Como se ha mencionado anteriormente, se sospecha que los corticosteroides pueden mejorar el resultado en la NAC grave 13 y no se sabe cuántos pacientes con EPOC y sin EPOC recibieron el tratamiento complementario. Por el contrario, es bien sabido que los pacientes con EPOC que reciben tratamiento crónico con corticoides tienen una mortalidad muy elevada cuando desarrollan una NAC 16. Esto está bien descrito en el artículo de Restrepo et al. 15, pero no en el segundo referido a los pacientes de la UCI 13. Tanto los tratamientos agudos como los crónicos con corticoides son factores de confusión cuando se estudia la mortalidad.

¿Quién es el tercer interlocutor en esta historia? La respuesta es difícil pero sospechamos que el aumento de la respuesta inflamatoria basal de la vía aérea inferior, que presentan un gran porcentaje de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable, más la administración aguda de corticoides que pueden recibir estos pacientes en la práctica habitual, son las claves para una correcta interpretación. Lamentablemente, no disponemos de datos que demuestren esta especulación, pero los estudios prospectivos en curso sobre los corticoides en la neumonía adquirida en la comunidad aclararán las intrigantes relaciones entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la neumonía adquirida en la comunidad y la mortalidad.