Morphopedics

por Brandi Silver

Descripción
Las fracturas de las vértebras L4 y L5 son poco frecuentes. Las fracturas de L4 y L5 suelen ser el resultado de un traumatismo de alto impacto por caídas o accidentes de tráfico.1 El tratamiento de las fracturas de L4 y L5 suele ser específico para cada incidente y difiere de los tratamientos de las fracturas toracolumbares y lumbares superiores.2

Anatomía
Las vértebras lumbares son las más grandes y fuertes de la columna vertebral. Las vértebras L4 y L5, además de sus discos, representan el 50% de la lordosis lumbar. Las vértebras lumbares L4 y L5 están estabilizadas por la pelvis, los músculos y los ligamentos. Por este motivo, suele ser necesario un gran desplazamiento de fuerza para que estos segmentos vertebrales se fracturen.2

Indicaciones
Las indicaciones de las fracturas de L4 y L5 y de las lumbares en general, consisten en tener como queja principal un dolor lumbar de moderado a intenso, que empeora con el movimiento. Si hay compresión de la columna vertebral, el paciente puede tener síntomas de cauda equina con quejas de entumecimiento, hormigueo, debilidad o problemas con el intestino y la vejiga. Con impactos de gran traumatismo, los pacientes también pueden experimentar otros síntomas asociados debido a un traumatismo craneoencefálico o a la pérdida de conciencia.1

Incidencia/Prevalencia
Este tipo de fracturas en la columna lumbar no son comunes y están causadas por traumatismos como accidentes de tráfico y caídas. Los hombres y la población de edad avanzada son más propensos a sufrir fracturas lumbares.1 Las personas con patologías como la osteoporosis y los tumores que dan lugar a una estructura ósea debilitada son más susceptibles de sufrir fracturas de la columna vertebral. 1 Las fracturas de las vértebras lumbares L4 y L5 que provocan una inestabilidad neurológica o biomecánica importante son extremadamente bajas y son las menos probables. 2 La osteoporosis es la causa de la mayoría de las fracturas por compresión lumbar.3 Las fracturas osteoporóticas por compresión en cuña son la causa de las fracturas en el 75% de las mujeres mayores de 65 años con escoliosis.3

Presentación clínica
Con la presencia de fracturas de L4 y L5, la principal queja del paciente será el dolor lumbar que empeora con el movimiento. Si la fractura ha comprimido la raíz del nervio espinal, el paciente puede presentar síntomas de irradiación, como entumecimiento y hormigueo, hacia las extremidades inferiores. Los pacientes con fracturas por compresión lumbar suelen presentar una postura cifótica que es poco probable que se corrija, contracturas de los flexores de la cadera y dolor moderado a nivel de la fractura.3

Etiologías potenciales
Los siguientes son tipos de fracturas que pueden producirse en las vértebras L4 y L5:

Fractura por compresión: una rotura en la porción anterior del cuerpo vertebral con una pérdida de altura, mientras que la porción posterior del cuerpo vertebral permanece intacta. También se conoce como una fractura estable que, en la mayoría de los casos, no presenta déficits neurológicos. 1

Fracturas por estallido: estas fracturas son el resultado de una carga axial de alta energía en la columna vertebral y se clasifican según la cantidad de desplazamiento del cuerpo vertebral, la altura del cuerpo vertebral y la afectación neurológica que determina si la fractura es inestable.3

Dislocaciones por fractura -Espondilolistesis traumática- comienza como una fractura en la pars interarticularis denominada espondilolisis. Esta fractura se ensancha y toda la vértebra se desplaza hacia delante. Esto suele ocurrir en L5, que se traduce hacia delante en el sacro, lo que da lugar a una deformidad en forma de escalón.4

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/lumbar_spondylolisthesisCAT_Lumbar_Pars_Fx.jpg]]

Pruebas de diagnóstico

• Radiografía (rayos X): es la imagen estándar necesaria para evaluar las fracturas de la columna vertebral en las vistas anteroposterior y lateral de la columna lumbar. La vista lateral muestra la disminución de la altura del cuerpo vertebral y la vista anteroposterior es útil para indicar fracturas inestables al mostrar el aumento del espacio interpedicular.3
• Tomografía computarizada (TC): estas exploraciones muestran las deformidades del canal espinal, como el estrechamiento. Es una herramienta útil para descartar fracturas por estallido en pacientes con fracturas por compresión. Esta imagen es muy útil para mostrar las láminas de los elementos posteriores del arco neural.3
• RMN: este tipo de imagen es necesaria cuando se sospecha una fractura con compresión de la raíz nerviosa y el paciente se queja de dolor radicular. Estas imágenes tienen la mayor sensibilidad para detectar hemorragias, tumores e infecciones. También tiene la capacidad de mostrar las mejores imágenes nuerales de la columna vertebral.3
• Exploración por Absorciometría Radiográfica de Doble Energía (DRA): actualmente este tipo de imágenes es el más utilizado para observar la cantidad de densidad ósea de un individuo.Esta imagen es más útil para determinar si las mujeres posmenopáusicas de más de 50 años y los hombres de más de 50 años son osteoporóticos y tienen un mayor riesgo de baja densidad ósea. La baja densidad ósea aumenta el riesgo de fracturas vertebrales.3

Evaluación/pruebas ortopédicas especiales
La evaluación y las pruebas ortopédicas especiales para las fracturas de L4 y L5 deben consistir en un examen lumbar completo con sobrepresión, un examen neurológico de las extremidades inferiores y una prueba de tensión en forma de elevación de la pierna recta para diferenciarla de una lesión discal. El fisioterapeuta debe observar la zona lumbar en busca de prespiración, calor y enrojecimiento, así como palpar las vértebras lumbares para acceder a la deformidad. Si el paciente tiene una fractura, se quejará de un dolor de moderado a intenso sobre el lugar de la fractura con el movimiento y la palpación. El paciente también puede presentar una postura cifótica e irradiar entumecimiento y hormigueo en las extremidades inferiores. Nota importante: la movilización y las manipulaciones están contraindicadas para las fracturas. Los fisioterapeutas deben remitir al paciente a su médico ortopédico para que le realice más pruebas e imágenes.5

Tratamiento conservador
El reposo en cama y la colocación de una férula en la parte inferior de la columna lumbar durante un período de 6 a 12 semanas con una férula TLSO (ortesis torácica-lumbar-sacra) son formas de tratamiento conservador para las fracturas lumbares.1 Los pacientes con espondilolisis deben hacer una pausa en sus actividades normales y llevar un corsé para la espalda, con una vuelta gradual a su nivel normal de actividad.4 Los estiramientos y el esfuerzo lumbar y abdominal ayudan a reducir el dolor y a fortalecer la columna lumbar, así como los abdominales.4El tratamiento conservador se centra en el alivio del dolor, la colocación de férulas y la rehabilitación.3

Cirugía &Tratamiento postoperatorio
Para las personas con deterioro neurológico, la reducción posterior abierta es beneficiosa para liberar la presión sobre los nervios.2 En los casos en que se produzca una dislocación, deben utilizarse dispositivos de jaula e injertos óseos estructurales desde un enfoque anterior o posterior.2 Para las fracturas por estallido con pérdida de altura del cuerpo vertebral y déficits neurológicos, debe utilizarse la reducción postural, la descompresión posterior abierta y el sistema de tornillos pediculares para la estabilización.2
El tratamiento de fisioterapia tras la cirugía se centra en la movilidad y el fortalecimiento de la columna lumbar. La fisioterapia suele comenzar con el paciente en una férula TLSO (ortesis torácico-lumbar-sacra). El tiempo que cada paciente pasa con la férula depende del tipo de fractura. La movilización temprana y los ejercicios de extensión contribuyen a los resultados positivos de las fracturas lumbares. También es importante que los pacientes sean controlados con radiografías para seguir la progresión de la curación en el lugar de la fractura.3

Modalidades
Las modalidades son una forma de tratamiento no quirúrgico realizado por los fisioterapeutas además del uso de ejercicios terapéuticos. Algunas formas de modalidades que pueden utilizarse para tratar las fracturas de la columna vertebral L4 y L5 son el calor superficial y la crioterapia.6 El calor superficial o húmedo ayuda a relajar los músculos, aumenta el flujo sanguíneo a la zona, incrementa la extensibilidad de los tejidos y alivia el dolor.7 El calor húmedo permite al paciente realizar estiramientos y ejercicios terapéuticos que fortalecerán la musculatura de la espalda, así como los abdominales.6 El fortalecimiento de los músculos centrales crea más apoyo en el lugar de la fractura, haciéndola más estable. También se puede utilizar la crioterapia en forma de bolsa de hielo para disminuir el flujo sanguíneo a la zona de la lesión, minimizar la inflamación y disminuir el dolor. 7 Este tipo de modalidad requiere una estrecha vigilancia del paciente porque pueden producirse lesiones nerviosas periféricas y congelación en las zonas localizadas debido al descenso de la temperatura de los tejidos.6 Cuando se utiliza calor húmedo o una bolsa de hielo como complemento de la fisioterapia, es importante asegurarse de que el paciente pueda provocar la respuesta adecuada a las sensaciones de frío y calor. Los ultrasonidos son otra modalidad prometedora para ayudar a la curación de las fracturas, pero es necesario investigar más para justificar su eficacia en las fracturas de la columna vertebral. Aunque la investigación general disponible sobre los ultrasonidos respalda su uso a una dosis muy baja para facilitar el crecimiento óseo y la curación del tejido cicatricial, todavía hay mucha controversia en torno a su uso como forma de tratamiento.7 Debido a esto, los ultrasonidos pueden no ser totalmente aplicables para su uso en las fracturas de la columna vertebral. Si se realiza una laminectomía para aliviar el lugar de la fractura de la compresión de un nervio espinal, los ultrasonidos están CONTRAINDICADOS como fuente de tratamiento.6 Como siempre, las modalidades se utilizan como tratamiento complementario de la fisioterapia y no como tratamiento único que debe utilizarse con precaución y cuidado.