Melanoma maligno oral diagnosticado inicialmente de forma errónea como una pigmentación racial: A Case Report

Abstract

El melanoma maligno oral (MMO) es raro, representando menos del 0,5% de todas las neoplasias orales. Los lugares más afectados son el paladar y la encía maxilar. El examen histológico es importante para establecer el diagnóstico de cualquier lesión pigmentada sospechosa en la cavidad oral, principalmente si no es posible un diagnóstico clínico preciso. Presentamos un caso de OMM que fue diagnosticado inicialmente como una pigmentación racial en otro lugar 2 años antes. El examen clínico mostró múltiples máculas y nódulos localizados en el paladar duro y blando, la encía y la mucosa alveolar superior. Estas lesiones eran indoloras y presentaban una variación de color que iba del azul oscuro al negro. El análisis histológico mostró láminas y nidos de melanocitos atípicos que mostraban una gama de formas tales como células plasmocitoides, epitelioides y redondas, localizadas en el corion superficial que se extendía a los tejidos profundos. Unas pocas células tumorales contenían cantidades variables de melanina. No había invasión de vasos sanguíneos o fibras nerviosas. El análisis inmunohistoquímico reveló que las células neoplásicas eran positivas para HMB-45, melan-A, S-100 y negativas para AE1/AE3, confirmando el diagnóstico de melanoma. El índice de etiquetado Ki-67 era de alrededor del 25%. El paciente rechazó cualquier tratamiento y falleció 11 meses después.

© 2016 El autor(es) Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

El melanoma es una enfermedad maligna que surge de las células melanocíticas. Se desarrolla la mayoría de las veces en la piel ; sin embargo, otras partes del cuerpo pueden verse afectadas, incluyendo las cavidades orales .

El melanoma maligno oral (MMO), a diferencia del melanoma cutáneo, se considera una lesión rara con una incidencia del 0,4-1,8% de todos los melanomas y del 0,5% de todas las neoplasias orales . La etiología del OMM aún no está definida, a diferencia del melanoma cutáneo, para el que la luz solar y los antecedentes genéticos se consideran factores etiológicos. Las zonas orales más frecuentemente afectadas son el paladar y la encía maxilar; otras zonas menos frecuentes son la mucosa labial y bucal, así como la lengua. La edad media de los pacientes diagnosticados de OMM oscila entre los 40 y los 60 años. No hay predilección por el sexo. Los africanos negros, los japoneses y los nativos americanos se ven afectados con mayor frecuencia que la población europea .

Histológicamente, los melanomas se caracterizan por la proliferación de melanocitos malignos dispuestos a lo largo de la capa basal, con potencial de invasión tisular y metástasis. Estas células muestran un considerable pleomorfismo, con una amplia gama de formas, como redonda a fusiforme, plasmocitoide, de células claras y epitelioide, y tienen un patrón sólido, alveolar, organoide o pagetoide. Sus núcleos son irregulares y a veces hipercromáticos. Es frecuente la invasión de vasos sanguíneos y fibras nerviosas. La necrosis, la ausencia de reacción inflamatoria y la actividad mitótica no siempre detectable son otras características histológicas de esta enfermedad .

El propósito de este informe es describir un caso de OMM y enfatizar la importancia del examen histológico.

Informe del caso

Una mujer de 80 años fue remitida a nuestra clínica para la evaluación y el tratamiento de una lesión oral pigmentada. Tenía una historia de pigmentaciones diagnosticadas en otro lugar 2 años antes como pigmentación racial. El examen intraoral mostró múltiples lesiones representadas por máculas y nódulos en el paladar duro y blando, la mucosa alveolar superior y la encía (fig. 1a, b). Eran irregulares y su color variaba del azul oscuro al negro. El tamaño de las lesiones oscilaba entre 0,4 y 3,5 cm. Uno de ellos era un nódulo ulcerado que causaba una pequeña molestia. No había ganglios linfáticos palpables de las regiones de la cabeza y el cuello. Se realizó una biopsia que incluía la encía libre y adherida y la mucosa alveolar y se sometió a análisis histopatológico.

El examen histológico (fig. 2a, b) mostraba láminas y nidos de melanocitos, algunos con morfología redonda, plasmocitoide o epitelioide en el corion superficial que se extendía a los tejidos profundos. Algunos de ellos presentaban núcleos redondos de diversos tamaños, que ocupaban casi todo el citoplasma celular y nucleolos prominentes. Unas pocas células tumorales contenían cantidades variables de melanina. El epitelio suprayacente era atrófico y no presentaba melanocitos. No había invasión de vasos sanguíneos o fibras nerviosas. La inmunohistoquímica mostró células tumorales positivas para HMB-45 (fig. 3a), melan-A (fig. 3b), S-100 (fig. 3c), Ki-67 (fig. 3d) y negativas para AE1/AE3 (no mostrado), confirmando el diagnóstico de melanoma. El índice de rotulación de Ki-67 se situaba en torno al 25%.

La paciente se negó a someterse a un examen completo (es decir, TAC, RMN, etc.), así como a cualquier tipo de tratamiento, y falleció 11 meses después.

Discusión

Presentamos un caso de OMM que fue inicialmente diagnosticado erróneamente como una probable pigmentación racial en otro lugar 2 años antes. Este diagnóstico se realizó teniendo en cuenta únicamente el aspecto clínico y sin realizar análisis histológicos. Los nevos adquiridos y los pequeños nevos congénitos muestran una alta frecuencia de mutaciones en BRAF . En el melanoma cutáneo, la mutación de BRAF está presente en cerca del 50% de los casos . Sin embargo, no existe ningún informe en la literatura sobre la tasa de transformación maligna potencial de los nevos melanocíticos orales u otras lesiones pigmentadas . En nuestro caso, no podemos establecer si el melanoma surgió de novo o a partir de una lesión pigmentada benigna o precursora preexistente, ya que no se realizó una biopsia. Por lo tanto, todas las lesiones sospechosas que presenten una forma asimétrica, irregular, con variación de color y diámetro deben ser investigadas para obtener un diagnóstico definitivo . El diagnóstico diferencial de las lesiones pigmentadas incluye los tatuajes, la mácula melanótica oral, la pigmentación racial, los nevos, el melanoacantoma, el melanoma y las enfermedades sistémicas como la displasia fibrosa poliostótica, la neurofibromatosis, el síndrome de neoplasia endocrina múltiple, el síndrome de Peutz-Jeghers y la enfermedad de Addison .

Inicialmente, la OMM aparece como una lesión asintomática caracterizada por una mácula plana, o una lesión ligeramente elevada que posteriormente puede elevarse y desarrollar signos y síntomas como hinchazón, ulceración, sangrado, dolor y movilidad dental . Según la literatura, se considera que la hinchazón es el principal motivo de consulta, seguido de la hemorragia, el mal ajuste de las prótesis dentales, el dolor, el aumento de la movilidad de los dientes y el retraso en la cicatrización de los alvéolos de extracción.

La OMM se presenta en adultos de todas las edades, pero es más frecuente en los ancianos. Aguas y otros, al estudiar 187 casos, mostraron una edad media de 67,5 años, y un caso inusual de un paciente de 9 años fue descrito por Lorenço y otros. No hay acuerdo en la literatura en cuanto a la proporción del sexo de los pacientes, no teniendo predilección por el sexo o presentando una ligera predilección por los hombres o a veces por las mujeres .

Histológicamente, las células tumorales muestran un considerable pleomorfismo, con una amplia gama de formas y patrones que podrían imitar otros tumores como linfomas, carcinomas poco diferenciados, carcinomas neuroendocrinos, sarcomas y tumores de células germinales . Además, más raramente, los melanomas pueden ser no pigmentados, lo que provoca dificultades en el diagnóstico clínico y suelen diagnosticarse en una fase posterior . Por lo tanto, el uso de la tinción inmunohistoquímica es una herramienta importante para ayudar a distinguir los melanomas de otros tumores malignos.

Los marcadores útiles para el diagnóstico del melanoma son S-100, HMB-45, melan-A y tirosinasa . Para este caso, utilizamos S-100, HMB-45 y melan-A.

S-100 es muy sensible (alrededor del 97-100%) pero no muy específico (75-87%) . Algunos carcinomas, sarcomas (como rabdomiosarcomas, leiomiosarcomas y tumores de la vaina del nervio periférico) y la histiocitosis de células de Langerhans pueden ser positivos para S-100. El HMB-45 y el melan-A se consideran marcadores más específicos. El HMB-45 reconoce una proteína melanosomal unida a la membrana de tipo I denominada PMEL17 o proteína gp100. El análisis de los anticuerpos HMB-45 y Ki-67 puede ser útil para distinguir los melanomas cutáneos primarios de algunos nevos. Melan-A se observa en los melanosomas y en el retículo endoplásmico de los melanocitos . El Ki-67 es un marcador de la proliferación de las células tumorales, que suele utilizarse como complemento para distinguir los nevos benignos del melanoma. Con menos del 5% de células positivas, la lesión se considera un nevus benigno, mientras que con un 13-30% de células positivas, se considera un melanoma maligno . En nuestro caso, encontramos alrededor de un 25% de células Ki-67-positivas.

El anticuerpo contra la citoqueratina múltiple (AE1/AE3) es característico de las células epidérmicas. Es útil para distinguir el melanoma del carcinoma y de otras neoplasias malignas con S-100.

En la literatura sobre OMM se han propuesto muchos predictores de pronóstico como la edad, el estadio clínico, la profundidad de la invasión y la invasión vascular. Sin embargo, debido a la rareza de esta enfermedad, aún no se han establecido criterios de consenso . Según la clasificación de microestadio de Prasad et al. , que se basa en la invasión del tejido dentro de la mucosa, el nivel I se define como melanoma in situ, el nivel II como melanoma que invade hasta la lámina propia y el nivel III como melanoma con invasión profunda del tejido. Nuestro caso fue clasificado como nivel III porque los melanocitos malignos alcanzaron el periostio. Sin embargo, no había invasión de los vasos sanguíneos ni de las fibras nerviosas. El melanoma tiene una fase inicial denominada crecimiento radial u horizontal, que se caracteriza por un crecimiento de los melanocitos malignos que se extiende lateralmente sólo dentro del epitelio, lo que representa el estadio in situ. Posteriormente, en la fase de crecimiento vertical, se produce una invasión de los tejidos subyacentes. El OMM se diagnostica normalmente en el patrón de crecimiento vertical, lo que puede explicar su muy mal pronóstico.

En este caso, el paciente rechazó cualquier tipo de tratamiento y murió 11 meses después del diagnóstico. Se ha demostrado que la identificación temprana del melanoma y su tratamiento mediante cirugía radical constituyen la estrategia de tratamiento más importante . También puede realizarse una asociación con radiación adyuvante. En los casos de enfermedades metastásicas, debe considerarse la quimioterapia con el objetivo de mejorar la supervivencia de los pacientes con melanoma de cabeza y cuello .

Debido al comportamiento mortal del MOM, que muestra un mal pronóstico con una tasa de supervivencia a 5 años del 15%, todas las lesiones focalmente pigmentadas y la mayoría de las lesiones difusamente pigmentadas requieren una biopsia para su diagnóstico. La identificación temprana de la OMM es la clave para mejorar el éxito del tratamiento.

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