Manejo de la menopausia

Mary Infantino, PhD, APRN-BC

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) afecta semanalmente hasta a un 20% de la población adulta.1 La ERGE es una enfermedad caracterizada por el reflujo ácido y la acidez o indigestión.2 Es una afección que indica la presencia de un daño esofágico continuado por el contenido gástrico y puede dar lugar a esofagitis, esófago de Barrett y carcinoma esofágico.

El reflujo ácido y la dispepsia son los síntomas predominantes de la ERGE (y suelen utilizarse para el diagnóstico empírico y el tratamiento), pero los síntomas pueden incluir, laringitis, odinofagia, tos crónica, sensación de globo, asma y dolor torácico.3-5 Aunque, hasta la fecha, la mayoría de las investigaciones sobre la ERGE se han realizado en hombres, las investigaciones sobre los síntomas de la ERGE en las mujeres sugieren que éstas pueden experimentar los síntomas de la ERGE de forma diferente a los hombres; concretamente, las mujeres pueden experimentar los síntomas atípicos de la ERGE, como tos, sibilancias, ronquera, eructos y, en algunos casos, asfixia. Se ha sugerido que las diferencias de género en la presentación clínica pueden ser hormonales.2,6-8

La ERGE y las hormonas
Aunque, hasta la fecha, no se conocen bien los efectos de las hormonas reproductivas en el sistema gastrointestinal (GI), muchos profesionales de la salud creen que los trastornos GI y otros (es decir, migrañas, asma, epilepsia) pueden atribuirse a las fluctuaciones hormonales. 9 Los estudios en animales han demostrado que los estrógenos y la progesterona parecen modular la función contráctil del tracto gastrointestinal.10,11 Heitkemper descubrió que, a medida que disminuyen los estrógenos y la progesterona, cambia el contenido de mucina ácida en el tracto gastrointestinal.11La mucina actúa como barrera protectora frente a las agresiones físicas y enzimáticas de la mucosa; por lo tanto, los síntomas gastrointestinales pueden estar causados por variaciones en el contenido de mucina dentro de la mucosa, que pueden estar directamente relacionadas con las variaciones en los niveles de estrógeno y progesterona.11

Las investigaciones que exploran la relación entre la fluctuación de las hormonas ováricas y los síntomas gastrointestinales inferiores han demostrado que dichos síntomas aumentan durante la menstruación, cuando los niveles de estrógeno y progesterona están disminuyendo. 10,12 En un metaanálisis de nueve estudios que exploraban los síntomas gastrointestinales y su relación con el ciclo menstrual, los investigadores descubrieron que un tercio de las mujeres asintomáticas experimentaban síntomas gastrointestinales en el momento de la menstruación, cuando los niveles de hormonas reproductivas son más bajos.13 Sin embargo, algunos autores afirman que la presión del esfínter esofágico inferior (PEI) y el retraso en el vaciado gástrico se ven afectados por el aumento de estrógenos y progesterona, como demuestra el aumento de los síntomas de ERGE durante el embarazo (que afecta al 70% de las mujeres embarazadas) y el aumento de la PEI en las mujeres que toman anticonceptivos orales combinados.6-8,14 Jacobson et al se hicieron eco de estos hallazgos en un estudio de cohorte prospectivo de 51.637 mujeres posmenopáusicas, descubriendo que las mujeres que utilizaban terapia hormonal sustitutiva, moduladores selectivos de receptores de estrógenos o preparados hormonales de venta libre tenían una mayor probabilidad de presentar síntomas de ERGE.15

Hasta la fecha, gran parte de las investigaciones que exploran los síntomas de ERGE a lo largo del ciclo menstrual se han centrado en los síntomas gastrointestinales inferiores (síndrome del intestino irritable, enfermedad intestinal funcional) y en las mujeres que están en periodo de menstruación.Sin embargo, algunas de las investigaciones parecen respaldar el aumento de la probabilidad de padecer síntomas de ERGE a medida que las mujeres envejecen y entran en la menopausia, lo que sugiere una asociación entre el descenso de las hormonas y la ERGE.16 Pero como estos síntomas no se han descrito ni analizado adecuadamente en la población posmenopáusica, no se pueden sacar conclusiones sobre una relación directa entre los síntomas y los niveles hormonales. En un estudio más reciente en el que participaron 497 mujeres peri y posmenopáusicas, las mujeres posmenopáusicas tenían 2,9 veces más probabilidades de desarrollar síntomas de ERGE que sus homólogas premenopáusicas.16 Sin embargo, en el estudio se identificaron otros factores de riesgo, que también se han identificado en otros lugares de la literatura (Tabla 1).9,17,18

La ERGE y el IMC
De estos factores de riesgo, el aumento del índice de masa corporal (IMC), en particular el sobrepeso o la obesidad, parece tener la asociación más significativa con el desarrollo y el empeoramiento de los síntomas de ERGE,3,18,19 y la asociación es más fuerte para las mujeres que para los hombres. Aunque se desconoce la razón de esto, se ha sugerido una causa hormonal.17,18 Nilsson y sus colegas encontraron un aumento de 15 veces en los síntomas de ERGE entre las mujeres con un IMC >30.17 Curiosamente, el desarrollo de los síntomas de ERGE parecía no estar relacionado con la distribución de la grasa en el cuerpo.19 La adiposidad central (la redistribución del tejido adiposo alrededor del núcleo del cuerpo) es una parte bien conocida y normal del envejecimiento, y aumenta el riesgo de padecer muchos procesos de enfermedad.20,21 Se podría pensar que la ERGE sería uno de esos procesos de enfermedad, pero no parece ser el caso. Por el contrario, los síntomas de la ERGE se producen independientemente de cómo se distribuya la grasa en el cuerpo.

Algunos autores creen que el desarrollo de los síntomas de la ERGE en las mujeres obesas puede estar relacionado con el aumento de la presión mecánica en la zona esofágica18,19, mientras que otros creen que se trata de una asociación específica del género en las mujeres obesas vinculada a la disminución de los niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales y/o al aumento de la síntesis adiposa de estrógenos que da lugar a un aumento de los estrógenos circulantes activos. Los niveles elevados de estrógenos circulantes en las mujeres posmenopáusicas se han asociado a una mayor producción de óxido nítrico, un importante relajante del músculo liso del EEI, la principal característica patológica de la ERGE.6,17,21,22 En 2002, Sandler et al informaron de que la ERGE era la enfermedad gastrointestinal más costosa en EE.UU. (63% atribuible a la terapia farmacológica).23 En las próximas décadas, los profesionales sanitarios atenderán a más mujeres posmenopáusicas que nunca.Dado que la obesidad en las mujeres se ha duplicado en los últimos 20 años, y que la menopausia ha sido identificada como un período de alto riesgo para el aumento de peso,1,24 se puede predecir que el número de mujeres que se quejan de síntomas de ERGE en las consultas clínicas también aumentará, además de las mujeres con IMC normal que pueden experimentar síntomas de ERGE. Aunque los síntomas gastrointestinales que padecen estas mujeres pueden no poner en peligro su vida, sí afectan a la calidad de vida al limitar las actividades funcionales y el disfrute de la vida. La ERGE suele estar infradiagnosticada o mal diagnosticada en esta población, tal vez debido a las presentaciones clínicas atípicas.16 Las mujeres no sólo presentan síntomas típicos y atípicos, sino que estos síntomas a veces empeoran por la noche, interfiriendo con los patrones de sueño.16

Examen y diagnóstico
La ERGE es una condición multifactorial que requiere un enfoque holístico con el fin de identificar los factores de riesgo, determinar la etiología (o etiologías) y establecer el curso apropiado de manejo para cada paciente. Las mujeres posmenopáusicas deben ser examinadas regularmente para detectar síntomas de ERGE. Una anamnesis exhaustiva debe obtener información sobre lo siguiente:
– Sintomatología completa de las molestias gastrointestinales y lo que los pacientes están haciendo para ayudar a controlar esos síntomas,
– Antecedentes familiares de problemas gastrointestinales,
– Hábitos dietéticos,
– Consumo de alcohol,
– Tabaquismo,
– Cambios de peso, y
– Antecedentes de medicación, incluido el uso de AINE.

Los profesionales, especialmente los que atienden a mujeres posmenopáusicas, deben reconocer los síntomas atípicos de la ERGE, así como los «rasgos de alarma» que pueden señalar una afección potencialmente mortal y requerir una endoscopia inmediata (Tabla 2).5,25Aunque el diagnóstico puede hacerse generalmente de forma empírica basándose en la presentación clínica, la presencia de tales características de alarma indica la necesidad de hacer un diagnóstico definitivo sin demora (Tabla 2).

Muchos profesionales consideran que la endoscopia y la prueba de pH gástrico de 24 horas son el patrón de oro para el diagnóstico,5,25,26 pero pueden fallar en el diagnóstico de la ERGE en mujeres que presentan síntomas extraesofágicos o atípicos de reflujo, como tos o laringitis.El papel de las pruebas de Helicobacter pylori es controvertido pero puede ser útil. Si un paciente es positivo para H pylori, el tratamiento con la combinación de lansoprazol- amoxicilina-claritromicina Prevpac (1 comprimido 2 veces al día x 14 días) tratará eficazmente la infección por H plylori, pero puede no aliviar los síntomas de ERGE. Puede observarse una mejora en los casos en los que el paciente tiene un patrón gástrico hipersecretor.25-27

Manejo farmacológico
El tratamiento a corto plazo con fármacos supresores de la acidez, inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antagonistas de los receptores de la histamina2 (bloqueadores H2) es el estándar de atención para el manejo farmacológico de la ERGE sintomática.5,26-28 La literatura basada en la evidencia sugiere que los IBP son más eficaces para proporcionar alivio de los síntomas que los bloqueadores H2 para el tratamiento a corto plazo. Sin embargo, los bloqueadores H2 pueden ser preferibles a los IBP en los casos en que el paciente experimenta efectos secundarios de un IBP, como dolor de cabeza, alteración de los patrones de eliminación y malestar abdominal. Estos efectos secundarios también pueden aliviarse simplemente cambiando a un agente diferente de la misma clase de medicamentos o reduciendo la dosis si ello sigue proporcionando alivio.5 El papel de los antiácidos de venta libre de acción rápida también es importante para los pacientes que pretenden tomar la medicación sólo cuando experimentan síntomas. La tabla 3 muestra los agentes farmacológicos prescritos habitualmente para el tratamiento de la ERGE, junto con los regímenes de tratamiento inicial recomendados.5,26-29

Cuando los pacientes no responden a los IBP una vez al día en un plazo breve (3-5 días después de iniciar el tratamiento), la frecuencia debe aumentarse a dos veces al día, lo que se considera el límite superior de la terapia empírica.Se considera que el tratamiento ha fracasado si los pacientes no experimentan un alivio de los síntomas con una dosis de dos veces al día, y dichos pacientes deben ser remitidos a una endoscopia.27

Los pacientes que experimentan un alivio de los síntomas después de la terapia inicial deben someterse a un ensayo de terapia descendente en el que se ajusta el régimen; los medicamentos se reducen gradualmente, se cambian de medicamentos antisecretorios de prescripción y de venta libre a antiácidos de acción rápida, y luego se suspenden según la tolerancia.5 Los pacientes a menudo experimentan una «ruptura» o recaída de los síntomas durante este período de reducción. La recaída de los síntomas suele dictar el tratamiento de mantenimiento necesario para el alivio continuo26 ; las recaídas que se producen en los 3 meses siguientes al inicio del ensayo de reducción de la dosis se gestionan mejor con una dosis estándar continua de IBP, y los pacientes que permanecen asintomáticos durante períodos más largos se gestionan mejor con cursos intermitentes o repetidos de tratamiento agudo con IBP en función de las necesidades5,26,27. El tratamiento empírico de los pacientes que experimentan síntomas de ERGE extraesofágica (dos dosis diarias de un IBP durante 3-4 meses) se ha convertido en una práctica común pero no validada.27

Modificaciones del estilo de vida
Las modificaciones del estilo de vida tienen como objetivo reducir la incidencia de los síntomas de ERGE (Tabla 4). La creciente evidencia que sugiere que el aumento del IMC y la obesidad son una de las causas de los síntomas de la ERGE justifica un examen más detallado del estilo de vida del paciente.Lograr y mantener un IMC saludable es primordial, no sólo para reducir el daño de los síntomas de la ERGE, sino también para reducir el riesgo de otros trastornos, como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardíacas. Jacobsen et al descubrieron que las mujeres que disminuían su IMC en ≥3,5 reducían la frecuencia de sus síntomas de ERGE en un 40%.19

Las mujeres posmenopáusicas pueden necesitar hacer cambios dietéticos duraderos y participar en un programa de ejercicio regular para alcanzar este objetivo. Hacer que la paciente regrese con una historia de 3 días de dieta y síntomas de ERGE es útil para evaluar tanto su dieta como sus síntomas. En general, los pacientes deben evitar los alimentos «inductores del reflujo» (ricos en grasas, chocolate, menta y hierbabuena, zumos de cítricos, cafeína y té y café descafeinados).5,26 Deben evitar las comidas copiosas o tardías, así como la ropa ajustada, ya que aumentan la presión intraabdominal y ejercen presión sobre el EEI.Evitar acostarse durante 2 a 3 horas después de comer y elevar la cabecera de la cama 15 cm también parece disminuir los síntomas nocturnos. Hay que animar a los pacientes a que mastiquen chicle, ya que esto aumenta la salivación y neutraliza el ácido refluido.5,26 También puede resultar útil remitir al paciente a un nutricionista. Si el paciente tiene obesidad mórbida, puede ser apropiado remitirlo a un especialista en bariatría.

También puede ser necesario discutir con su paciente un programa para dejar de fumar. Además de los efectos conocidos del tabaquismo sobre la salud, fumar disminuye la salivación que, como se ha dicho anteriormente, puede neutralizar el ácido refluido.26 Esto puede ser un reto para los pacientes que también necesitan perder peso, ya que muchos pacientes creen que comerán más si dejan de fumar.La prescripción de Chantix o Zyban puede ser un complemento útil para un programa de deshabituación tabáquica.

También puede ser necesaria una discusión sobre el consumo de alcohol, ya que el alcohol es un irritante gástrico bien conocido. El uso de una herramienta de cribado, como el cuestionario CAGE, puede ayudarle a evaluar el consumo de alcohol de la paciente y el papel que puede desempeñar en su estilo de vida.30 Por último, cuando recoja el historial de medicación, tenga en cuenta que ciertos medicamentos, como los bloqueantes de los canales de calcio, la teofilina y los barbitúricos, pueden reducir la presión del EEI, causando o empeorando los síntomas.También se sabe que los AINE causan síntomas de ERGE. Los pacientes pueden tener que dejar de tomarlos o cambiar a otro agente dependiendo del problema.5

Resumen y conclusiones
La prevalencia de la ERGE en las mujeres posmenopáusicas es alta y debe ser examinada regularmente.Entender las opciones de estilo de vida de su paciente, así como los factores de riesgo y las posibles etiologías en el desarrollo de los síntomas de la ERGE es importante para su salud y calidad de vida a largo plazo. En última instancia, el informe subjetivo del paciente sobre el alivio de los síntomas suele predecir el éxito a pesar de las opciones de tratamiento elegidas por el profesional y el paciente.24 Sin embargo, parece que el mantenimiento del peso corporal ideal, sin fluctuaciones, predice con mayor exactitud el desarrollo y el empeoramiento de los síntomas de la ERGE, así como los síntomas de otros procesos patológicos.Cuando se mantiene el peso corporal ideal, el paciente estará más sano en todos los sistemas corporales.

Mary Infantino, PhD, APRN-BC, es enfermera especializada en adultos y profesora asociada de enfermería en el C.W. Post Campus de la Universidad de Long Island, Long Island, NY.

La Dra. Infantino recibe subvenciones/investigaciones de AstraZeneca Pharmaceuticals.
Sometido: 25 de noviembre de 2008;
Aceptado: 14 de julio de 2009.

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