Los nódulos tiroideos isoecoicos no siempre son ‘de bajo riesgo’, son benignos

Issue: Agosto 2017

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Un hombre hispano de 59 años fue remitido a la clínica endocrina por el departamento de otorrinolaringología por una masa tiroidea. El paciente no tenía antecedentes de radiación en la cabeza y el cuello, pero 2 años antes, se discernió una masa de 1 cm en el examen físico «cerca de la tiroides» sin evaluación adicional. No tenía antecedentes familiares de cáncer de tiroides.

Una ecografía del cuello realizada en la clínica endocrina mostró un nódulo heterogéneo e isoecoico bien definido, de más de 6,5 cm x 4 cm x 5,5 cm, en una glándula tiroidea por lo demás normal (Figuras 1 y 2). No se observaron nódulos o masas anormales en el cuello central o lateral bilateral, niveles II, III, IV, V y VI. Una estimación aproximada mostró aproximadamente 1,5 cm de desviación traqueal hacia la derecha sin estrechamiento traqueal evidente a nivel del tiroides (Figura 2).

Clasificación de riesgo

Imágenes reimpresas con permiso de: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Este nódulo fue clasificado como de «bajo riesgo» según la guía de la Asociación Americana de Tiroides de 2015. Se realizó una biopsia con aguja fina porque el nódulo de bajo riesgo era mayor de 2 cm en su mayor dimensión. La citología fue Bethesda VI, maligna con células foliculares que mostraban núcleos agrandados, surcos nucleares, cromatina vesicular, nucléolos unidos a la membrana y grupos celulares sinciciales y tridimensionales consistentes con el carcinoma papilar de tiroides.

Debido a la discrepancia de la designación ecográfica de bajo riesgo y la citología Bethesda VI, se realizó una prueba ThyroSeqV.2 que mostró una triple mutación: Mutación NRAS (p.Q61R, c.182A>G), mutación del promotor TERT (c.1-124C>T; C228T), mutación ElF1AX (c.371G>C; p.G124A). La mutación RAS se asocia con un riesgo de cáncer de aproximadamente el 80%, generalmente una variante folicular del carcinoma papilar, pero también se produce, raramente, en el carcinoma folicular de tiroides. La presencia de una mutación TERT se asocia a un mayor riesgo de metástasis a distancia y de persistencia de la enfermedad. El hallazgo de las mutaciones triples confiere un riesgo de cáncer de aproximadamente el 99% y planteó la posibilidad de un cáncer de tiroides con un comportamiento biológico más agresivo.

Imagen preoperatoria, pruebas de laboratorio

Basado en el mayor riesgo de comportamiento agresivo, la paciente se sometió a un TAC preoperatorio del cuello para la planificación quirúrgica. La TC del cuello mostró una masa bien encapsulada y de realce heterogéneo, que medía 5,2 cm x 5,8 cm x 4,6 cm, dentro de la glándula tiroidea derecha, sin evidencia de infiltración de los tejidos blandos circundantes ni encajamiento de las estructuras circundantes (Figura 3). La tráquea estaba desviada hacia la izquierda sin estrechamiento significativo, y la carótida común derecha y la vena yugular estaban desplazadas hacia la derecha sin evidencia de estenosis o estrechamiento asociado. No había evidencia de invasión local o linfadenopatía cervical.

La función tiroidea de la paciente era normal con un nivel de hormona estimulante de la tiroides de 2,01 uIU/mL (rango de referencia, 0,35-4,9 uIU/mL). Una tiroidectomía total con disección central profiláctica del cuello mostró un carcinoma de tiroides mal diferenciado de 8 cm x 3,5 cm x 3,5 cm sin evidencia de invasión capsular o linfovascular y sin extensión extratiroidea ni adenopatías.

Estratificación del riesgo por ecografía

La ecografía tiroidea se utiliza para estratificar el riesgo de cáncer en los nódulos tiroideos para determinar si es necesaria una biopsia con aguja fina. En la interpretación de las imágenes ecográficas, el cáncer de tiroides se asocia con microcalcificaciones, hipoecogenicidad en comparación con el tiroides circundante o los músculos de la correa, márgenes irregulares (definidos como infiltrativos, microlobulados o espiculados) y una forma más alta que ancha medida en una vista transversal. Las características ecográficas que son altamente específicas para el cáncer de tiroides (mediana > 90%) son las microcalcificaciones, los márgenes irregulares y la forma alta.

Lo que no se entiende bien son las características que son específicas para el carcinoma papilar de tiroides clásico, mientras que el carcinoma folicular de tiroides y la variante folicular del carcinoma papilar de tiroides muestran diferencias en las características ecográficas. Estos tumores tienen más probabilidades de ser isoecoicos a hiperecoicos (52%-65%), nódulos no calcificados, redondos (anchura mayor que la dimensión anteroposterior) con márgenes lisos regulares (39%) o halo (25%) y sin microcalcificaciones.

Sin embargo, los nódulos isoecoicos/hiperecoicos pueden ser cánceres de tiroides agresivos y mal diferenciados, como se ilustra en esta paciente. En un grupo de 30 cánceres de tiroides mal diferenciados, la edad media del paciente era de 53,7 años (rango, 14-73 años) con un gran tumor solitario (80%) con un tamaño medio de 3,6 cm (rango, 0,6-10 cm), ecogenicidad heterogénea (93,3%), margen circunscrito (63,3%), forma ovalada a redonda (63,3%) e hipoecogenicidad (60%). Es importante que el endocrinólogo sepa que entre el 15% y el 20% de los cánceres de tiroides son isoecoicos o hiperecoicos en la ecografía, y estos son generalmente carcinoma folicular de tiroides o variante folicular del carcinoma papilar de tiroides.

• Hahn SY, et al. J Ultrasound Med. 2016;doi:10.7863/ultra.15.09058 35:1873-9.
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• Kim DS, et al. J Ultrasound Med. 2009;doi:10.7863/jum.2009.28.12.1685.

• Para más información:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, es miembro del Consejo Editorial de Endocrine Today. Es profesora asociada de medicina y directora de salud tiroidea en la Sección de Endocrinología, Diabetes y Nutrición del Centro Médico de Boston. Se puede contactar con ella en el Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; correo electrónico: [email protected].

Divulgación: Lee no informa de ninguna revelación financiera relevante.