La relación copa-disco no es crucial para la documentación del glaucoma
On octubre 5, 2021 by admin
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Un anciano con un historial complejo estaba siendo examinado por uno de nuestros estudiantes. Tiene 79 años y se le diagnosticó glaucoma primario de ángulo abierto hace 3 años. Vivía solo hasta hace poco, y su hija está ahora involucrada en su cuidado debido a su historia de demencia. Inicialmente se le administró la medicación para el glaucoma, pero no volvió para el seguimiento. Cuando regresó 18 meses después, no usaba la medicación, y surgió la duda de si había glaucoma.
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El cuestionamiento del diagnóstico se produjo por la dificultad del examen. Este hombre tiene cataratas, lo que redujo tanto su visión como la vista del nervio óptico. Además, nuestro paciente tiene dificultades para hacer un campo visual. Su PIO estaba constantemente en los 20 bajos con córneas finas (520 µm en ambos ojos). Los médicos consideraron la trabeculoplastia con láser de argón como modalidad terapéutica, pero acabaron retirándole la medicación, queriendo que volviera en 6 meses para una nueva evaluación. Vio a nuestro estudiante 1 año después, y a medida que reconstruimos la historia, reconocemos que el diagnóstico dependerá de una cuidadosa evaluación del nervio óptico/capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL).
Mi evaluación de este nervio óptico difícil de ver (que se muestra en la figura anterior) fue la siguiente: el disco óptico era de tamaño medio; no se cumplía la regla ISNT, ya que la anchura del borde superior era más fina que la de los demás sectores; no existía atrofia peripapilar; no era visible la caída del RNFL; y no había hemorragias discales.
El estudiante preguntó por la relación copa-disco (C/D) y si nuestro paciente tenía glaucoma. Me sorprendió la pregunta, ya que pensaba que mi análisis era claro en cuanto a que el glaucoma estaba presente. Al fin y al cabo, el borde es fino y no se cumple la regla ISNT. ¿Qué más debería haber dicho? Aun así, para el estudiante, sin que yo anunciara cuál era la relación C/D, este individuo no podía tener glaucoma.
La relación C/D y el nervio óptico
Durante años, muchos optometristas consideraron que la relación C/D proporcionaba información suficiente para describir y documentar adecuadamente el nervio óptico. Aunque la relación C/D debe registrarse (y es mejor registrar las dimensiones horizontales y verticales), existe más información importante que también debe documentarse.
La relación C/D representa la depresión del disco óptico en la que está ausente el tejido neural y se compara con el tamaño total del disco óptico. Los ojos que tienen glaucoma pueden tener una relación C/D pequeña o grande. Además, una relación C/D más grande tiene un mayor riesgo de desarrollar glaucoma.
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La relacion C/D en si misma no es un buen predictor de si el ojo es glaucomatoso. Tendemos a etiquetar un C/D grande como glaucomatoso cuando, en presencia de un disco grande, puede ser totalmente sano porque hay una relación directa entre el tamaño del disco óptico y la relación C/D. El corolario es que un disco óptico pequeño tiene una copa pequeña. La cúpula glaucomatosa pequeña a menudo no se diagnostica porque esperamos que un nervio óptico glaucomatoso tenga una cúpula grande. Hay muchas veces en las que una persona ha sido diagnosticada inapropiadamente de glaucoma debido a su copa grande en presencia de un disco grande y un tejido de borde sano y otras ocasiones en las que se pasó por alto el glaucoma porque la copa era pequeña.
Otra forma de pensar en esto es que la copa representa el agujero del donut. Pero nos importa más el donut (tejido del borde neurorretiniano) que el agujero (copa). La anchura del borde neurorretiniano debe ser la más ancha en sentido inferior, luego en sentido superior, luego en sentido nasal y más fina en sentido temporal (regla ISNT). Los cambios en el reborde desde la zona más ancha a la más estrecha deben ser suaves, con una pérdida temprana representada por pequeños y discretos mordiscos perdidos.
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Evaluación del nervio óptico: cinco Rs
Robert Weinreb y Jost Jonas han escrito algunos documentos elegantes sobre la evaluación del nervio óptico en el glaucoma. La técnica de análisis de las «cinco R» del Dr. Weinreb descompone la evaluación del disco óptico en un esquema simplificado.
En este método, las cinco áreas evaluadas son el tamaño del disco óptico, la anchura del tejido del borde utilizando la regla ISNT, la presencia de pérdida de RNFL, la presencia de atrofia peripapilar (PPA) y la presencia de hemorragias discales. Repaso estas reglas en mi cabeza mientras evalúo cada nervio óptico. Algunos ejemplos de esto se muestran en las fotos adjuntas.
La relación C/D para muchas de las figuras mostradas sería similar, sin embargo los nervios ópticos tienen apariencias muy diferentes. Para describir y documentar el nervio óptico se necesita más información que el C/D, incluyendo el tamaño del disco, la anchura del borde y la presencia o ausencia de PPA, hemorragia del disco o defectos del RNFL. Mediante la evaluación de estas áreas, se proporciona un análisis y una documentación más exhaustivos sobre la presencia de una neuropatía óptica glaucomatosa.
Examinar el nervio óptico
En relación con la documentación del nervio óptico, recientemente se publicó una pregunta en una lista de correo electrónico sobre glaucoma en la que se pedía «la recomendación de tomar imágenes estéreo simultáneas.» El Dr. Juhani Airaksinen, uno de los gigantes en el mundo del glaucoma y del examen del nervio óptico/RNFL, preguntó por qué uno querría siquiera obtener fotografías estereoscópicas. Su opinión es que «se pueden obtener, pero con un gran coste adicional».
Siguió explicando que «la única razón que se me ocurre es tener el control de las mediciones de profundidad. Pero, ¿qué importancia tienen en el glaucoma? En mi opinión (basada en la evidencia), lo que cuenta en el glaucoma es la anchura del área del borde neurorretiniano. En el glaucoma, la profundidad no tiene valor sobre el área del borde». El Dr. Airaksinen se refiere a la documentación, no al examen.
El segundo paso en la secuencia de examen de las cinco R se basa en una valoración precisa de la anchura del borde. El tejido del borde inclinado es difícil de evaluar sin vistas estereoscópicas y podría llevar a subestimar el área del borde. La vista estereoscópica se obtiene con una lámpara de hendidura, una pupila dilatada y una lente de fondo de ojo.
La documentación es una historia diferente. Por una serie de razones, el uso de la fotografía estereoscópica ha disminuido. El almacenamiento y el tiempo necesario para evaluar las fotos son algunas de las razones por las que ya no se utilizan habitualmente. A medida que evolucionan las historias clínicas de base electrónica (digital), la cuestión de la visualización de los pares estereoscópicos en un monitor es un problema al que hay que poner remedio.
Reconociendo el menor uso de la fotografía estereoscópica en la documentación del nervio óptico y el mayor uso de la instrumentación de imágenes, la Reunión de Consenso de Estructura y Función de 2003 para la Asociación de Sociedades Internacionales de Glaucoma (AIGS) hizo algunas declaraciones de consenso significativas que incluían:
- Un método para detectar la anormalidad y también documentar la estructura del nervio óptico debe formar parte del manejo clínico rutinario del glaucoma.
- Según la limitada evidencia, la sensibilidad y especificidad disponibles de los instrumentos de imagen para la detección del glaucoma son comparables a las de la interpretación de expertos de la fotografía en color estereoscópica y deberían considerarse cuando no se dispone de dicho asesoramiento de expertos.
- La imagen digital se recomienda como herramienta clínica para mejorar y facilitar la evaluación del disco óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina en el tratamiento del glaucoma.
Estas afirmaciones reflejan la realidad de la práctica clínica, y debe fomentarse cualquier método que permita a los profesionales documentar el nervio óptico/la capa de fibras nerviosas de la retina. Si el uso de instrumentos de imagen (formularios digitales) en lugar de fotografías estereoscópicas para documentar el nervio óptico/RNFL consigue que los médicos documenten el segmento posterior, es un paso importante.
Para su información:
- Murray Fingeret, O.D., es jefe de la sección de optometría del Centro Médico del Departamento de Asuntos de los Veteranos en Brooklyn y Saint Albans, N.Y., y profesor de la Facultad de Optometría de SUNY. También es miembro del Consejo Editorial de Primary Care Optometry News. Albans, Linden Blvd. y 179th St., St. Albans, NY 11425; (718) 526-1000; fax: (516) 569-3566; correo electrónico: [email protected].
Lecturas sugeridas
- Weinreb RN, Greve EL. Diagnóstico del glaucoma: estructura y función. Consensus Series 1. Asociación de Estudios Internacionales sobre el Glaucoma. 2004, Kugler Publications, La Haya, Países Bajos
- Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.
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