La nueva política propuesta por los CMS para los confinados en casa dejaría a los beneficiarios de Medicare sin cobertura

Medicare sólo cubre la atención médica domiciliaria si, entre otros requisitos, el beneficiario está confinado en casa. A partir del 19 de noviembre de 2013, los Centros de Servicios de Medicare &Medicaid (CMS) exigirán nuevos criterios para cumplir el requisito de estar confinado en casa. Estos nuevos requisitos dejarán a muchos beneficiarios de Medicare sin acceso a la cobertura de atención domiciliaria médicamente razonable y necesaria a la que tienen derecho legalmente.

La Ley

La ley de Medicare indica que un beneficiario está confinado en casa si el individuo está confinado en casa debido a:

… una condición, debido a una enfermedad o lesión, que restringe la capacidad del individuo para salir de su casa, excepto con la asistencia de otra persona o la ayuda de un dispositivo de apoyo (como muletas, un bastón, una silla de ruedas o un andador), o si el individuo tiene una condición tal que salir de su casa está médicamente contraindicado. Aunque no es necesario que una persona esté postrada en una cama para que se la considere «confinada en su domicilio», el estado de la persona debe ser tal que exista una incapacidad normal para salir de casa y que salir de ella requiera un esfuerzo considerable y agotador por parte de la persona. Cualquier ausencia de un individuo del hogar atribuible a la necesidad de recibir tratamiento sanitario, incluidas las ausencias regulares con el fin de participar en un tratamiento terapéutico, psicosocial o médico en un programa de atención diurna para adultos que esté autorizado o certificado por un Estado, o acreditado, para prestar servicios de atención diurna para adultos en el Estado, no impedirá que se considere que el individuo está «confinado en su hogar». Cualquier otra ausencia de un individuo del hogar no descalificará a un individuo si la ausencia es infrecuente o de duración relativamente corta. A efectos de la frase anterior, cualquier ausencia con el fin de asistir a un servicio religioso se considerará una ausencia poco frecuente o de corta duración.»

Política actual

El CMS recoge actualmente de forma efectiva la intención del Estatuto en su manual de políticas, diciendo:

Un individuo no tiene que estar postrado en una cama para ser considerado confinado en el hogar. Sin embargo, el estado de estos pacientes debe ser tal que exista una incapacidad normal para salir de casa y, en consecuencia, salir de casa requeriría un esfuerzo considerable y agotador.

La política actual cita a continuación el Estatuto, seguido de:

Se espera que, en la mayoría de los casos, las ausencias del hogar que se produzcan sean para recibir tratamiento sanitario. Sin embargo, las ausencias ocasionales del hogar con fines no médicos, por ejemplo, un viaje ocasional a la peluquería, un paseo alrededor de la manzana o un viaje en coche, la asistencia a una reunión familiar, un funeral, una graduación u otro acontecimiento infrecuente o único no requerirían la conclusión de que el paciente no está confinado en su hogar si las ausencias se llevan a cabo con poca frecuencia o son de duración relativamente corta y no indican que el paciente tiene la capacidad de obtener atención médica proporcionada fuera en lugar de en el hogar.

La política actual continúa diciendo:

En general, se considerará que un paciente está confinado en casa si tiene una condición debida a una enfermedad o lesión que restringe su capacidad para salir de su lugar de residencia excepto con la ayuda de: dispositivos de apoyo como muletas, bastones, sillas de ruedas y andadores; el uso de transporte especial; o la asistencia de otra persona; o si salir de casa está médicamente contraindicado.

En otras palabras, la política actual aclara que se considerará que una persona está confinada en casa si su capacidad para salir de ella está restringida, y la política proporciona una serie de formas para demostrar que este es el caso. Si un beneficiario requiere la ayuda de dispositivos de apoyo, la asistencia de otra persona, o si salir de casa está médicamente contraindicado, se establece la restricción necesaria de la capacidad para salir de casa incluso sin un esfuerzo agotador. Según el estatuto y la política actual de los CMS, no hay ningún requisito específico de que la persona deba necesitar la ayuda de otra persona, requerir un dispositivo de apoyo o un transporte especial para salir de casa o que esté médicamente contraindicado que la persona salga de casa. De hecho, el estatuto establece que la condición del individuo «debe ser tal que exista una incapacidad normal para salir de casa y que salir de casa requiera un esfuerzo considerable y agotador…»

Nueva Política de Confinamiento en Casa del CMS

A partir del 19 de noviembre de 2013, sin embargo, el CMS requerirá que los beneficiarios de Medicare cumplan con dos conjuntos de criterios antes de que su agencia de salud en el hogar incluso considere si tienen una incapacidad ordinaria para salir de casa. La nueva política establece:

Para los propósitos del estatuto, un individuo se considerará «confinado en el hogar» (homebound) si se cumplen los dos criterios siguientes:

1. Criterio-Uno:

El paciente debe:

• Debido a una enfermedad o lesión, necesitar la ayuda de dispositivos de apoyo como muletas, bastones, sillas de ruedas y andadores; el uso de un transporte especial; o la asistencia de otra persona para poder salir de su lugar de residencia

O

• Tener una condición tal que salir de su casa esté médicamente contraindicado.

Si el paciente cumple uno de los criterios del Criterio Uno, entonces el paciente debe cumplir TAMBIÉN dos requisitos adicionales definidos en el Criterio Dos a continuación.

1. Criterio Dos:

• Debe existir una incapacidad normal para salir de casa;

Y

• Salir de casa debe requerir un esfuerzo considerable y agotador.

Hace dos años, el 4 de noviembre de 2011, los CMS publicaron esta nueva política propuesta como «Aclaración al lenguaje del Manual de Políticas de Beneficios sobre la definición de «confinado en el hogar».» Lamentablemente, el cambio de política propuesto se incluyó con materiales no relacionados y pasó desapercibido para los defensores de los beneficiarios y los consumidores hasta el 1 de noviembre de 2013. La explicación de 2011 para el cambio de política se declaró como:

Para abordar los cambios recomendados por la Oficina del Inspector General (OIG) al manual de políticas de beneficios de salud en el hogar, CMS propuso aclarar su definición de «confinado en el hogar» para reflejar con mayor precisión la definición como se articula en la Ley….Estos cambios presentan los requisitos en primer lugar y alinean más estrechamente nuestro manual de política con la Ley para evitar la confusión y promover una aplicación más clara del estatuto y una orientación más definitiva a las HHA para el cumplimiento…

Lamentablemente, CMS no indicó a qué informe de la OIG está respondiendo. No obstante, en un informe más reciente, la OIG definió el concepto de «confinado en casa» de forma más clara que el Estatuto y el actual manual de políticas de los CMS, y en su mayor parte coherente con él:

Medicare considera que los beneficiarios están confinados en casa si, debido a una enfermedad o lesión, tienen condiciones que restringen su capacidad para salir de su lugar de residencia. Los beneficiarios confinados en casa no tienen que estar postrados en una cama, sino que deben poder salir de sus residencias sólo con poca frecuencia y con un «esfuerzo considerable y agotador» durante períodos cortos o para recibir tratamiento médico.

Esta declaración de la OIG de marzo de 2012 es mucho más parecida a las normas relativamente flexibles de «confinamiento en casa» establecidas en la Ley de Medicare. Del mismo modo, la política actual está más cerca del estatuto que la política propuesta. Mientras que la ley y la política actual indican lo que normalmente debe estar presente para cumplir la definición de confinado en el hogar, la política propuesta establece lo que debe estar presente. Además, la política propuesta elimina el lenguaje introductorio de la política actual, que incluye un sentido de que las circunstancias de un individuo en su conjunto debe ser visto para determinar si él / ella está confinado en casa.

Conclusión

La intención de la ley de Medicare es proporcionar atención médica en el hogar a los beneficiarios que carecen de una capacidad ordinaria para salir de casa. Los beneficiarios que necesitan la ayuda de otra persona o de un dispositivo de asistencia o que requieren un transporte especial para salir de casa o las personas que no deben salir de casa porque está médicamente contraindicado son ejemplos de personas que carecen de una capacidad ordinaria para salir de casa y, por lo tanto, necesitan que los servicios sanitarios acudan a ellos. Sin embargo, no son los únicos beneficiarios que están confinados en casa a efectos de la cobertura de Medicare de la asistencia sanitaria a domicilio.

Por ejemplo, una persona con enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede no tener un dispositivo de asistencia, puede no necesitar que otra persona la ayude a salir de su casa y puede no necesitar transporte especializado. Sin embargo, puede tener una incapacidad ordinaria para salir de casa por múltiples razones, como la falta de aliento, los mareos al realizar un esfuerzo o la incapacidad para subir escaleras. De acuerdo con la ley y la política actual de los CMS, esta persona sería elegible para la cobertura de salud en el hogar, pero bajo la nueva definición de los CMS de confinamiento en el hogar, ella y muchos como ella, no serán considerados confinados en el hogar – y perderán el acceso a la cobertura de Medicare para la atención médica en el hogar. Este es un resultado ilegal e inaceptable.

CMS no debería implementar su nueva política de confinamiento en el hogar. Es incoherente y más restrictiva que la ley de Medicare. Socavará la intención del estatuto de Medicare. Además, tendrá como resultado que muchos estadounidenses mayores y discapacitados pierdan la atención médica a domicilio, la misma atención que les permite vivir en casa y mantenerse fuera de las costosas instituciones.