La masa del cuello en el adulto

Diagnóstico diferencial

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

Aunque las anomalías congénitas del cuello son más comunes en los niños, también deben considerarse en el diagnóstico diferencial de las masas del cuello en los adultos.

Cuello lateral

Las anomalías branquiales son las masas congénitas más comunes en el cuello lateral. Estas masas, que incluyen quistes, senos y fístulas, pueden estar presentes en cualquier lugar a lo largo del músculo esternocleidomastoideo.3 Las masas son típicamente blandas, de crecimiento lento e indoloras. No son infrecuentes los antecedentes de infección, secreción espontánea e incisión y drenaje previos.

La tomografía computarizada (TC) suele demostrar la existencia de masas quísticas mediales al músculo esternocleidomastoideo a nivel del hueso hioides en el cuello. El tratamiento es la escisión quirúrgica completa, con la preparación y el examen de secciones congeladas para excluir la malignidad. La aspiración con aguja fina y la biopsia deben realizarse antes de la escisión debido a la posibilidad de metástasis quísticas del carcinoma de células escamosas dentro del anillo amigdalino de Waldeyer.4

Otras anomalías congénitas del cuello lateral son los higromas quísticos (linfangiomas) y los dermoides.

Cuello central

El quiste del conducto tirogloso es la anomalía congénita más frecuente de la porción central del cuello (figura 1). Esta anomalía está causada por un tracto de tejido tiroideo a lo largo de la vía de migración embriológica de la glándula tiroides desde la base de la lengua hasta el cuello. El quiste del conducto tirogloso está íntimamente relacionado con la porción central del hueso hioides y suele elevarse junto con la laringe durante la deglución. Puede contener el único tejido tiroideo del paciente.5 Se ha descrito un carcinoma tiroideo dentro de los quistes del conducto tirogloso.

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Figura 1.

Aspecto clínico del quiste del conducto tirogloso.

Figura 1.

Aspecto clínico del quiste del conducto tirogloso.

Con respecto a los quistes del conducto tirogloso, el alcance de la evaluación preoperatoria es controvertido y va desde la exploración física hasta las pruebas serológicas y el diagnóstico por imagen.6,7 Si los resultados de las pruebas de la función tiroidea en suero son anormales, debe realizarse una exploración tiroidea para determinar la cantidad de tejido tiroideo en el cuello. Algunos investigadores abogan por la ecografía o la exploración nuclear de rutina para evitar el hipotiroidismo permanente. Al igual que con los quistes branquiales, no son infrecuentes los antecedentes de infección, secreción espontánea e incisión y drenaje previos.

El tratamiento de elección es el procedimiento de Sistrunk, que implica la escisión completa del quiste del conducto tirogloso, incluida la parte central del hueso hioides. Si es necesario, la escisión se extiende hasta la base de la lengua.

Otras masas congénitas de la línea media del cuello son los restos tímicos y los dermoides.

CONDICIONES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS

Inflamación

Los grupos de ganglios linfáticos del cuello incluyen los ganglios submandibulares dentro del triángulo submandibular, la cadena yugular de ganglios situada a lo largo de la vena yugular interna y los ganglios del triángulo posterior situados entre la musculatura esternocleidomastoidea y el trapecio.

La linfadenopatía inflamatoria suele ser autolimitada y se resuelve espontáneamente en un período de semanas. La sialadenitis crónica como resultado de cálculos salivales o estenosis del conducto puede dar lugar a hipertrofia y fibrosis de la glándula.8 La inflamación crónica puede dar lugar a una masa dentro de las glándulas submandibulares o parótidas. El tratamiento suele ser conservador, a menos que el dolor sea lo suficientemente intenso como para justificar la escisión quirúrgica.

La adenitis cervical es probablemente la causa más común de una masa inflamatoria en el cuello. Esta afección se caracteriza por un aumento doloroso de los ganglios linfáticos normales en respuesta a una infección o inflamación.9

Infección

Tanto las infecciones bacterianas como las víricas pueden causar masas en el cuello. En ocasiones, el ganglio linfático se necrosa y se forma un absceso. Las especies de Staphylococcus y Streptococcus son los organismos más comúnmente cultivados de los abscesos de cuello.10 En muchos casos, sin embargo, la infección es polimicrobiana. Un absceso de cuello suele requerir tratamiento antibiótico intravenoso y puede ser necesario el drenaje quirúrgico.

Las infecciones micobacterianas típicas y atípicas son causas infecciosas menos comunes de las masas del cuello. La infección por micobacterias generalmente se presenta como un único ganglio agrandado que rara vez es sensible o doloroso. La infección tuberculosa suele presentarse en pacientes de edad avanzada con antecedentes de exposición a la tuberculosis y una prueba cutánea de tuberculina con derivado proteico purificado (PPD) positiva. La terapia con antibióticos antituberculosos durante seis a 12 meses es el tratamiento de elección.11

La infección micobacteriana atípica suele encontrarse en niños con una prueba cutánea de PPD no reactiva y sin antecedentes de exposición. Si no se trata, el ganglio linfático puede drenar espontáneamente, dando lugar a una fístula crónica. El tratamiento estándar es la extirpación quirúrgica con legrado. La terapia antibiótica suele reservarse para la enfermedad recurrente.12

En los últimos años, la incidencia de infecciones micobacterianas típicas ha aumentado en los adultos que dan positivo en la prueba del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en los niños que dan negativo en la prueba del virus.13,14 La infección por el VIH debe considerarse en cualquier adulto con adenopatía cervical, y está indicado realizar las pruebas serológicas adecuadas. Los pacientes adultos seropositivos con una infección por micobacterias no tuberculosas que afecta a los ganglios linfáticos cervicales suelen ser tratados con claritromicina (Biaxin). La intervención quirúrgica se reserva para los pacientes con enfermedad resistente o que no responde.15

La enfermedad del gato es otra causa menos común de masas en el cuello. El diagnóstico preciso puede ser difícil porque la adenopatía puede aparecer días o meses después de la lesión original. Recientemente se ha identificado el agente etiológico de la enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae).16 En general, sólo se agranda un ganglio linfático y éste vuelve a su tamaño normal sin tratamiento.

La toxoplasmosis a veces causa masas en el cuello. Esta infección se presenta generalmente como un único ganglio agrandado en el triángulo posterior.17 El curso clínico es benigno, y no se necesita terapia antibiótica.18

La mononucleosis infecciosa suele presentarse con faringitis aguda, adenopatía cervical y un título elevado del virus de Epstein-Barr.

Las infecciones fúngicas como la actinomicosis también pueden causar masas en el cuello.

TRAUMA

Las masas en el cuello resultantes de un traumatismo tienen una historia y unos hallazgos físicos característicos. Aunque los hematomas nuevos u organizados generalmente se resuelven, pueden persistir como masas firmes debido a la fibrosis.

El seudoaneurisma o la fístula arteriovenosa de un vaso arterial principal en el cuello son poco frecuentes y suelen estar asociados a los efectos de cizallamiento de un traumatismo importante por objeto contundente, como ocurre en un accidente de automóvil.19 Si la lesión no se reconoce en el momento del traumatismo inicial, el paciente puede presentarse más tarde con una masa pulsátil, blanda y fija sobre la que generalmente se puede auscultar un soplo o un murmullo.

Condiciones METABÓLICAS, IDIOPÁTICAS Y AUTOIMMUNAS

Los trastornos metabólicos son causas poco frecuentes de masas en el cuello. Se ha informado de que la gota y la enfermedad de depósito de pirofosfato cálcico tumoral se presentan como masas en el cuello.20,21

Las afecciones idiopáticas, como el pseudotumor inflamatorio, la enfermedad de Kimura y la enfermedad de Castleman, también pueden presentarse con una masa en el cuello.22-24 Una masa en el cuello también puede ser el síntoma de presentación de la sarcoidosis.25

La enfermedad de Kimura es una afección inflamatoria crónica poco común que afecta al tejido subcutáneo. La etiología es desconocida. La enfermedad se presenta como una lesión de tipo tumoral con predilección por la región de la cabeza y el cuello.

La enfermedad de Castleman es un trastorno linfoproliferativo benigno que afecta con mayor frecuencia a los ganglios linfáticos del mediastino. Se presenta típicamente en la cabeza y el cuello como una adenopatía cervical de etiología desconocida. Con frecuencia se requieren múltiples biopsias que muestran una hiperplasia linfoide florida para establecer el diagnóstico.

NEOPLASMA

Masasas benignas

Lipomas, hemangiomas, neuromas y fibromas son neoplasias benignas que se presentan en el cuello. Todos ellos se caracterizan por un crecimiento lento y la ausencia de invasión. Los lipomas son masas blandas que son isodensas con una señal de grasa en la resonancia magnética. Los hemangiomas suelen presentarse con manifestaciones cutáneas y son relativamente fáciles de reconocer. Los neuromas pueden surgir de los nervios del cuello y rara vez se presentan con déficits sensoriales o motores. La mayoría de estas masas benignas se diagnostican en el momento de la extirpación quirúrgica.26

Masas malignas

Estudios retrospectivos de biopsias abiertas han mostrado altas tasas de malignidad para las masas del cuello en adultos.27 Una neoplasia maligna en el cuello puede surgir como un tumor primario o como una metástasis del tracto aerodigestivo superior o de un sitio distante.

El cáncer de tiroides, el cáncer de glándulas salivales, los linfomas y los sarcomas son ejemplos de neoplasias primarias.28 La presentación más común del cáncer de tiroides o de glándulas salivales es un nódulo asintomático dentro de la glándula. Siempre está indicada la evaluación diagnóstica y el tratamiento del nódulo.29

Los factores de riesgo del cáncer de las mucosas de la cabeza y el cuello (cavidad oral, laringe, faringe) incluyen la exposición crónica al sol, el consumo de tabaco y alcohol, la mala dentición, las exposiciones industriales o ambientales y los antecedentes familiares.30 Los síntomas incluyen una úlcera que no cicatriza dentro de la cavidad oral u orofaringe, dolor de garganta persistente, disfagia, cambio en la voz y pérdida de peso reciente.

La enfermedad metastásica a los ganglios linfáticos del cuello desde un sitio primario de cabeza y cuello suele seguir patrones bien definidos31,32 (Figura 2). Por ejemplo, los cánceres de la cavidad oral suelen hacer metástasis en el triángulo submandibular (Figura 3), mientras que los cánceres de la mayoría de las demás localizaciones de la cabeza y el cuello se extienden al cuello lateral. Los pacientes con linfadenopatía palpable en la fosa supraclavicular deben ser evaluados para detectar una neoplasia por debajo de las clavículas (por ejemplo, cáncer de pulmón).

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Figura 2.

Grupos de ganglios linfáticos con los lugares más probables de la lesión primaria.

FIGURA 2.

Grupos de ganglios linfáticos con los lugares más probables de la lesión primaria.

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Figura 3.

Aspecto clínico de la metástasis de los ganglios linfáticos cervicales al triángulo submandibular del cuello.

FIGURA 3.

Aspecto clínico de la metástasis de los ganglios linfáticos cervicales al triángulo submandibular del cuello.