La falacia de la compensación equidad-eficiencia: repensar el sistema sanitario eficiente

La eficiencia como idea se inspira en la noción de trabajo útil o rendimientos buscados, con sus orígenes en la física y la ingeniería, y en la transformación de la energía térmica en energía mecánica . No toda la energía térmica se convierte en energía mecánica, y no toda la energía mecánica produce trabajo útil. La noción de eficiencia de un sistema se basa en la valoración humana de los múltiples resultados. La eficiencia es, pues, una relación entre los insumos y los resultados buscados.

Al trasladar la eficiencia a la economía, se aplica la misma idea general. Dado un determinado nivel de insumos, el nivel alcanzado de productos buscados marca la eficiencia del sistema. El sistema que puede producir el mayor trabajo útil para un nivel dado de insumos es el sistema más eficiente. Sin embargo, la elección de los resultados que se buscan es una cuestión de criterio. Para el propietario de una fábrica, la contabilidad de costes puede ser bastante sencilla, midiendo la eficiencia en términos de producción de widgets por dólar de entrada. En un sistema grande y muy complejo, que produce innumerables productos (a menudo intangibles), algunos de los cuales se convierten en insumos para otras partes del sistema, determinar la eficiencia puede ser difícil. De hecho, incluso en la fábrica, las opiniones de los trabajadores sobre los productos buscados (y, por tanto, la eficiencia del sistema) pueden no coincidir con la opinión de la dirección. Si se busca más de un producto, entonces necesariamente hay una compensación entre la producción de un producto y la producción del otro.

La idea de que existe una compensación entre el logro de la equidad y el logro de la eficiencia tiene sus raíces en la economía, y en la idea del economista laboral Arthur Okun de la «gran compensación» entre la igualdad y la eficiencia. Cuando Okun describió la compensación, utilizó el término «eficiencia» para referirse estrictamente a la eficiencia del mercado, pero desde entonces se ha utilizado de forma más general para caracterizar cualquier pérdida de eficiencia en un sistema económico que se produzca tras el aumento de la igualdad o la equidad. En la bibliografía sobre la salud, la eficiencia se entiende implícitamente como la producción de las mayores ganancias en salud para un nivel determinado de insumos (véase, por ejemplo, ). En la última frase, el término «se entiende» es prudente, porque ahí radica el problema. La eficiencia no es, en sí misma, un trabajo útil o un resultado buscado. La «eficiencia» describe una relación entre el trabajo útil o el resultado deseado de un sistema en relación con los insumos. Al tratar la eficiencia como si fuera uno de los objetivos de un sistema sanitario y la equidad fuera el otro objetivo, se oculta la verdadera naturaleza del compromiso entre la equidad sanitaria y la ganancia en salud.

Más formalmente, consideremos la curva de eficiencia que se muestra en la Figura 1a. El eje x representa insumos arbitrarios y crecientes, y el eje y representa productos arbitrarios y crecientes. Por arbitrario, queremos decir que los insumos pueden ser cualquier cosa escalable, como el tiempo de las personas, el dinero, el esfuerzo o las cantidades de un bien específico, como un antibiótico. Los resultados arbitrarios podrían ser, igualmente, cualquier cosa escalable, como procedimientos de bypass cardíaco, esperanza de vida, niveles decrecientes de depresión o cantidades de un bien específico. El punto A de la curva muestra el nivel de producción que puede alcanzarse (oa) dado un nivel específico de entrada (ia). La eficiencia de A es la relación entre el nivel de producción y el nivel de insumos: E(a) = o a /i a . Es posible contrastar la eficiencia de dos puntos de la misma curva (A y B), encontrando, por ejemplo (como en la figura 1a), que al aumentar el nivel de insumos de ia a i b se obtiene un mayor nivel de productos, de oa a o b , pero una eficiencia reducida; es decir, Ea>Eb. Una única curva de eficiencia podría representar la relación entre el nivel de insumos y el de productos para un determinado tipo de intervención o política.

1a: Curva de eficiencia. 1b: Curva de eficiencia para las intervenciones/políticas α y β

De la misma manera se podrían contrastar dos curvas de eficiencia diferentes, representando un contraste de la eficiencia de dos tipos diferentes de intervención o política. La figura 1b muestra las curvas de eficiencia de las intervenciones/políticas α y β. Sin necesidad de hacer cálculos, está claro que para todos los niveles de insumos menores que i, la eficiencia de β es mayor que la de α (es decir, Eβ >Eα) porque β produce mayores niveles de producción que α para el mismo nivel de insumos, mientras que para todos los niveles de insumos mayores que i, ocurre lo contrario. A un nivel i de insumos, la eficiencia de α y β es la misma (es decir, Eβ =Eα).

La curva de eficiencia de cualquier intervención describe el trade off entre insumos y productos. Diferentes niveles de insumos logran diferentes niveles de productos, y dadas las limitaciones de recursos, uno puede intercambiar insumos contra productos. Además, puede darse la situación (como en la Figura 1b) de que, al cambiar el nivel de insumos, una política o intervención menos eficiente se convierta en la más eficiente (por ejemplo, de α a β).

Siempre se pueden comparar dos puntos de la misma curva de eficiencia (es decir, para la misma intervención), pero sólo tiene sentido contrastar dos curvas de eficiencia diferentes (es decir, dos intervenciones diferentes) si se escalan de la misma manera. Es decir, la métrica para medir los niveles de insumos debe ser la misma para ambas intervenciones, y la métrica para medir los niveles de resultados debe ser la misma para ambas intervenciones, y se podrían incluir las valoraciones sociales de los resultados dentro de la métrica. El AVAD, por ejemplo, que se utiliza habitualmente como medida de los resultados sanitarios, reduce un espacio multidimensional de mortalidad, morbilidad y valoraciones sociales explícitas en una métrica común.

Ahora reconsideremos la idea de la compensación entre equidad y eficiencia en el contexto de lo discutido hasta ahora. La curva de eficiencia describe la relación funcional entre insumos y productos. En el contexto de los sistemas sanitarios, la «eficiencia» suele describir una relación entre algún tipo de insumo y un resultado sanitario. Esto significa que el llamado trade off equidad-eficiencia debe entenderse como un trade off entre el nivel de input y el nivel del resultado sanitario, y el nivel de equidad. Para decirlo con menos palabras, aunque no más significativas: el trade off equidad-eficiencia es un trade off entre un trade off y la equidad. No tiene sentido; y parece que cuando el trade off equidad-eficiencia se describe explícita o implícitamente en la literatura, el subtexto es que los verdaderos resultados buscados no se han incluido completamente en el cálculo de la eficiencia.

Cabe destacar que hay varias medidas de eficiencia utilizadas en la literatura, incluyendo la eficiencia técnica, la eficiencia productiva y la eficiencia asignativa . Las formas funcionales de estos enfoques se ajustan al ejemplo anterior (Figura 1a). Otras medidas de eficiencia podrían tener formas funcionales diferentes, pero se refieren inevitablemente a una relación funcional entre los insumos y los productos y, por tanto, sucumben al mismo problema de no ser un resultado en sí mismo. El criterio de Pareto, por ejemplo, exige que los resultados buscados no empeoren la situación de nadie. Aplicado a la maximización de las ganancias de salud, significa que los productos buscados maximizan las ganancias de salud, sujetos a la restricción de que la salud de ningún individuo empeore. Para un nivel determinado de insumos, el producto eficiente de Pareto es el que maximiza las ganancias de salud según el criterio de Pareto. Sin embargo, una vez que se aceptan los resultados buscados, no tiene sentido compensar la eficiencia (de Pareto) con algún otro resultado (como una noción más amplia o diferente de equidad) que no se busca.

Los sistemas de salud pueden tener varios objetivos (resultados) legítimos. Es teóricamente posible que el objetivo de un sistema sanitario sea únicamente la equidad sanitaria, en cuyo caso se podría (y debería) tratar de alcanzar ese objetivo como con la mayor eficiencia. Para mantener un debate significativo sobre la eficiencia de un sistema sanitario, hay que examinar las verdaderas compensaciones y esto significa que hay que identificar los objetivos del sistema sanitario. En un continuo de ganancias de salud y equidad, los posibles objetivos de un sistema sanitario incluyen:

✯ Lograr las mayores ganancias de salud para un determinado insumo sin tener en cuenta si esto significa concentrar las ganancias en un grupo (social): un enfoque de resultados de salud tradicional,

✯ Lograr la distribución más justa de la salud para un determinado insumo sin tener en cuenta el nivel real de salud alcanzado: un enfoque de resultados no tradicional en (una forma de) equidad sanitaria, y

✯ Lograr un equilibrio adecuado entre las mayores ganancias de salud para un determinado insumo sujeto a la restricción de distribuir equitativamente las ganancias de salud entre los grupos sociales: un resultado que equilibra la equidad sanitaria y las ganancias de salud.

Este no es un punto ocioso. Al identificar falsamente el equilibrio entre la eficiencia y la equidad, las ganancias en salud se elevan implícitamente a la posición de «objetivo real» de un sistema de salud, y cualquier otro resultado del sistema de salud se trata como una vergüenza que necesita ser explicada. Dado que la equidad sanitaria es objeto de debate, está claro que los beneficios sanitarios no son el único objetivo de interés. Este punto no es nuevo (por ejemplo, ), pero mientras sigamos viendo la equidad como algo opuesto a la eficiencia, el punto no ha alcanzado la prominencia que requiere. Incluso los autores que reconocen que el compromiso no es entre la equidad y la eficiencia en un contexto, caen en la trampa de la falacia de la equidad y la eficiencia en otro contexto.

El Informe sobre la salud en el mundo de 2000 sostenía que los buenos resultados de los sistemas de salud se producían en dos dimensiones distintas: las ganancias en salud y la equidad en salud. Esto no quiere decir que el Informe Mundial de la Salud tuviera razón, pero es claramente erróneo suponer que las ganancias de salud son el único resultado de un sistema sanitario sin considerar formalmente el equilibrio entre las ganancias de salud y otros resultados potencialmente valiosos de un sistema sanitario, como la equidad sanitaria. Es imposible maximizar simultáneamente dos resultados y, si tanto los beneficios como la equidad son realmente objetivos del sistema sanitario, hay que desarrollar una función que combine los dos resultados y que escale la combinación de acuerdo con una métrica común (de forma parecida a lo que hace el AVAD con la morbilidad y la mortalidad). Es este resultado compuesto el que se convierte en el objetivo del sistema sanitario, y es este resultado el que debe perseguirse con la mayor eficacia posible. Varios autores han propuesto mecanismos para examinar el equilibrio entre las ganancias de salud y la equidad sanitaria, y las consecuencias de centrarse en las ganancias de salud excluyendo la equidad sanitaria (por ejemplo, ). Sin embargo, la investigación empírica de los sistemas de salud que ha investigado realmente las preferencias por la compensación, identificando así el objetivo equilibrado real de un sistema de salud, es relativamente inusual, y ciertamente no existe un corpus creíble de trabajos que informen sobre esta área.

Excepto en los términos más vagos de proporcionar equidad en salud y proporcionar ganancias en salud, no sabemos realmente cuáles deberían ser los objetivos finales de un sistema de salud; y con toda probabilidad será diferente en diferentes lugares. Es probable, por ejemplo, que la opinión sobre el equilibrio adecuado entre la ganancia de salud y la equidad sanitaria varíe de un entorno a otro, lo que se complica aún más por el hecho de que la «equidad sanitaria» tiene múltiples significados, al igual que la «ganancia de salud». No obstante, lo que está muy claro es que, para crear sistemas sanitarios eficientes, tenemos que dejar de discutir sobre la compensación sin sentido entre equidad y eficiencia, y desarrollar objetivos claros para un sistema sanitario eficiente que equilibre la equidad sanitaria y las ganancias en salud, dos resultados deseables de un sistema sanitario.

Como nota final, en el debate hemos tendido a centrarnos en objetivos que podrían describirse como resultados sanitarios finales. Sin embargo, el argumento se generaliza a los objetivos que podrían describirse como resultados sanitarios intermedios, como el acceso a los servicios, el tiempo de espera, etc., y, por extensión, los problemas relacionados con la equidad de los resultados intermedios, como la equidad de acceso.