La ECMO puede salvar vidas. También puede convertirse en un 'puente hacia ninguna parte.'

El uso generalizado de las máquinas de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) ha salvado a algunos pacientes de una muerte que de otro modo sería segura, pero también puede dejar en un limbo médico a personas que no tienen ninguna posibilidad de recuperación, informa Melissa Bailey para Kaiser Health News.

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¿Qué es la ECMO?

La ECMO es una forma agresiva de soporte vital que bombea sangre fuera del cuerpo de un paciente, la oxigena y luego la devuelve al cuerpo. Esta tecnología puede mantener a una persona con vida durante meses, incluso si su corazón y sus pulmones no funcionan, escribe Bailey.

La máquina se desarrolló originalmente en la década de 1970 y se ha utilizado principalmente para los recién nacidos. Pero su uso entre los adultos comenzó a aumentar después de que un ensayo clínico en 2009 mostrara resultados positivos entre los adultos con insuficiencia respiratoria grave.

En Estados Unidos, el uso de ECMO se triplicó de 2008 a 2014 hasta alcanzar casi 7.000 procedimientos, según la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria (AHRQ). Asimismo, el número de hospitales que ofrecen ECMO se ha duplicado con creces desde 2008, pasando de 108 a 264, según un registro gestionado por la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO).

Kenneth Prager, director de ética clínica del Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia, dijo que la ECMO está creando «un paradigma totalmente nuevo. Tienes un corazón que no funciona, pero el paciente no está muerto»

Pero la ECMO tiene un precio elevado, escribe Bailey. Según la AHRQ, la mediana de los cargos por ECMO en 2014 fue de 550.000 dólares, lo que la convirtió en el 15º procedimiento más caro de ese año.

Y muchos pacientes de ECMO nunca experimentan una recuperación significativa. Los datos de la ELSO muestran que solo el 29% de los pacientes de todo el mundo que reciben ECPR (ECMO para reanimación cardiopulmonar) sobreviven, mientras que el 59% de los pacientes que reciben ECMO para los pulmones sobreviven, al igual que el 42% de los que reciben ECMO para el corazón.

Bailey destaca cuatro estudios de casos de pacientes que muestran el potencial casi milagroso de ECMO y su realidad a menudo decepcionante.

El mejor de los casos: Una recuperación de «gran impacto»

Jessica Zitter trabajaba en la UCI de un hospital de Oakland, California, cuando llegó un paciente de 60 años tras un ataque al corazón, escribe Bailey. Según Zitter, el corazón del paciente entró en fibrilación ventricular, moviéndose como «una bolsa de gusanos».

El personal del hospital pasó horas intentando reanimar el corazón del paciente antes de llamar a un equipo de ECMO de otro hospital. Cuando el equipo llegó, habían pasado siete horas desde que el paciente entró en parada. Zitter dijo que no era optimista de que el paciente sobreviviera, pero para su sorpresa, pudo recuperarse e irse a casa.

Zitter dijo que el caso fue una «gran sorpresa», pero advirtió que era «un caso atípico, loco, con una respuesta atípica, loca, loca».

Un resultado más difícil: El paciente que nunca se recuperó

No todos los casos son tan exitosos. Por ejemplo, Haider Warraich, del Centro Médico de la Universidad de Duke, le habló a Bailey de un paciente que se había sometido recientemente a un trasplante de pulmón y había sufrido un colapso por un ataque al corazón. El corazón del hombre carecía de oxígeno y había entrado en un ritmo maligno, escribe Bailey, y no respondía a la reanimación cardiopulmonar ni a las descargas eléctricas.

Los médicos decidieron poner al paciente en ECMO, lo que dio a los cardiólogos tiempo para realizar una cirugía para desbloquear la arteria del paciente. Sin embargo, al final la cirugía no tuvo éxito. El hombre murió después de un mes en la máquina ECMO antes de morir.

Warraich dijo que creía que el uso de ECMO era apropiado en ese caso, pero dijo que los médicos necesitan más orientación sobre cómo determinar si un paciente se beneficiaría de la máquina. «Si tienes a alguien que se está muriendo delante de ti, es realmente difícil dar un paso atrás y pensar en ello», dijo.

Un escenario agonizante: El ‘puente a ninguna parte’

Como informa Bailey, la ECMO «no está diseñada para ser un destino, sino un puente a alguna parte», dando a los proveedores el tiempo suficiente para ayudar a un paciente a recuperarse o recibir un trasplante o un dispositivo cardíaco implantado.

Sin embargo, cuando se aplica a pacientes que en última instancia no pueden recibir ninguno de estos procedimientos, «la ECMO puede convertirse en un ‘puente a ninguna parte’, dejando al paciente en el limbo, posiblemente incluso despierto y alerta, pero sin ninguna posibilidad de supervivencia fuera del ,» escribe Bailey.

Por ejemplo, un caso publicado en The Lancet por Robert Truog, director del Centro de Bioética de la Facultad de Medicina de Harvard, describe a un chico de 17 años que llegó a la UCI del Hospital Infantil de Boston con una insuficiencia respiratoria terminal. El paciente ya había sido sometido a un trasplante de pulmón por fibrosis quística y necesitaba un nuevo par de pulmones, por lo que fue sometido a ECMO como terapia puente mientras esperaba su trasplante, escribe Bailey.

Durante este tiempo, el paciente estaba totalmente consciente, podía hacer los deberes, visitar a sus amigos y familiares y enviar mensajes de texto a sus amigos. Sin embargo, después de dos meses en la UCI, al paciente se le diagnosticó un cáncer intratable, lo que le incapacitó para recibir nuevos pulmones y dejó a los médicos en una difícil encrucijada.

Algunos médicos querían suspender el tratamiento con ECMO porque el trasplante ya no era posible, mientras que otros argumentaban que el paciente parecía tener una buena calidad de vida dentro de la UCI, escribió Truog.

Al final, los médicos y la familia del paciente idearon una alternativa: Decidieron no sustituir el oxigenador ECMO, que debía cambiarse cada una o dos semanas cuando se formaban coágulos de sangre. Sin el reemplazo, la máquina falló gradualmente en el transcurso de una semana, y el paciente finalmente perdió la conciencia y murió, dijo Truog.

Esto «le permitió morir de una manera en la que no sentimos que estábamos eligiendo el momento de su muerte», dijo Truog.

Un resultado traumático: El paciente que sufrió TEPT

En otros casos, los médicos han descubierto que dejar a los pacientes conectados a la ECMO puede causarles un trauma, como ocurrió con Philip Ayoub. Después de someterse a su tercera cirugía de bypass en diciembre de 2017, Ayoub experimentó una serie de mini-accidentes cerebrovasculares, perdió la conciencia y fue trasladado al Centro Médico Irving, donde fue colocado en ECMO a petición de su esposa.

Cuando despertó, le preguntó a su esposa, Karen Ayoub, «¿Por qué estoy aquí?» La única opción de tratamiento de Ayoub era un dispositivo implantado para ayudar a su corazón a bombear, pero se debatió entre la posibilidad de someterse o no al procedimiento y, finalmente, pasó tanto tiempo que dejó de ser elegible, dijo Karen.

En total, Philip pasó dos meses en la UCI con ECMO. Durante ese tiempo, Karen dijo que su marido empezó a sufrir un trastorno de estrés postraumático, junto con terrores nocturnos y efectos secundarios de su medicación. Aunque Karen calificó el tiempo extra que pasaron juntos como «un regalo», si la situación se repitiera, dijo que no está segura de que su marido hubiera querido estar conectado a la ECMO. «Yo fui la que estuvo tumbada en esa cama durante dos meses, siendo torturada por las agujas y las visiones nocturnas», dijo.

Daniela Lamas, médico de cuidados intensivos en el Brigham and Women’s Hospital, dijo que ve tanto el potencial como las limitaciones de la ECMO.

«Con cada escalada y máquina de lujo viene mucha esperanza», dijo. «Es realmente difícil atemperar esa esperanza con la realidad de que con cada cosa nueva viene una serie de preguntas y dilemas éticos».

La ECMO, dijo, es «un ejemplo fantástico de ‘sólo porque se pueda, no significa que se deba'» (Bailey, Kaiser Health News, 6/18).

Su guía para la inversión y el desarrollo de programas de ECMO

El reciente aumento de la adopción de ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) en todo el país ha incrementado el interés de los proveedores por crear programas de ECMO. Sin embargo, es posible que la ECMO no sea la inversión adecuada para todos los hospitales debido a sus elevados costes de puesta en marcha y a que la población de pacientes es compleja y requiere muchos recursos.

Lea nuestro manual para saber por qué está creciendo la utilización de ECMO y comprender las inversiones en infraestructura, personal y coordinación de la atención, así como la gestión del programa y la estrategia de derivación necesarias para el éxito del programa.

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