Intento de suicidio por ingestión masiva de warfarina tratado de forma conservadora con fitonadiona
On octubre 8, 2021 by adminAbstract
Las estrategias de tratamiento de la toxicidad aguda tras la ingestión masiva de warfarina no están bien descritas en la literatura. La warfarina es el principal agente anticoagulante oral utilizado en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica, y los pacientes con toxicidad aguda corren el riesgo de sufrir hemorragias potencialmente mortales. Las opciones de tratamiento incluyen la fitonadiona (vitamina K1), el plasma fresco congelado (PFC) y los concentrados de complejo de protrombina (CCP) utilizados solos o en combinación. El PFC y los CCP pueden asociarse a complicaciones de volumen, eventos tromboembólicos indeseables y aumento de costes. Describimos el caso de una mujer de 63 años con toxicidad aguda por warfarina tras una ingestión masiva de warfarina (420 mg-450 mg) en un intento de suicidio. A su llegada al servicio de urgencias, se iniciaron controles seriados del INR para ayudar a guiar la estrategia de dosificación y posteriormente se ajustó en función de la respuesta del INR al tratamiento utilizando únicamente fitonadiona.
1. Introducción
Aunque el uso de nuevos agentes anticoagulantes orales está en aumento, el antagonista de la vitamina K (AVK) warfarina sigue siendo un agente primario para la anticoagulación oral en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica . Debido a su gran variabilidad entre pacientes y a su estrecho margen terapéutico, la warfarina requiere un control de laboratorio frecuente con la prueba del cociente internacional normalizado (INR) y un estrecho seguimiento de los pacientes. Sin estos esfuerzos, los pacientes pueden experimentar toxicidad por warfarina debido a una multitud de razones que incluyen cambios de dosis, interacciones entre medicamentos y cambios en la dieta. Además, aunque no es frecuente, la ingestión intencionada de grandes dosis de warfarina puede dar lugar a situaciones de toxicidad aguda que pongan en peligro la vida del paciente.
El tratamiento de la toxicidad aguda de la warfarina es complicado debido a su perfil farmacocinético bien descrito, que incluye una absorción rápida y completa, efectos anticoagulantes retardados y una semivida de 29 a 45 horas. En la actualidad existen varias directrices para ayudar a gestionar el INR supraterapéutico, pero no abordan específicamente el tratamiento de la sobredosis aguda. La fitonadiona (vitamina K) sigue siendo el agente reversible de primera línea más utilizado para el tratamiento con AVK en pacientes que presentan un INR supraterapéutico con o sin hemorragia significativa . Además, el plasma fresco congelado (PFC) y los concentrados de complejo de protrombina (CCP) también han demostrado su eficacia en la reversión de la warfarina . Aunque son eficaces en la reversión de la warfarina, cada uno de ellos puede asociarse a complicaciones indeseables. En comparación con los PCC, la administración de plasma se ha asociado a un mayor riesgo de sobrecarga de volumen en comparación con los productos PCC . Por el contrario, mientras que la PCC no se asocia con complicaciones de sobrecarga de volumen, sí supone un riesgo de crear eventos tromboembólicos no deseados.
Hasta la fecha, sólo hay un número limitado de informes de casos disponibles que describen la ingestión masiva de warfarina (>300 mg) . Aquí describimos un caso de toxicidad aguda por warfarina tras una ingestión masiva de warfarina (420 mg-450 mg) en un intento de suicidio que se trató de forma conservadora utilizando únicamente fitonadiona.
2. Presentación del caso
Una mujer caucásica de 63 años de edad fue llevada a nuestro servicio de urgencias (ED) después de haber ingerido aproximadamente entre 84 y 90 comprimidos de warfarina 5 mg (420 mg-450 mg), 6 comprimidos de micofenolato mofetilo 500 mg, una cantidad estimada de 62 comprimidos de gabapentina 300 mg, y una cantidad desconocida de pastillas para dormir de venta libre. Los recuentos de pastillas fueron comunicados por el paciente o estimados en base a la fecha de llenado de la farmacia en los frascos de prescripción del paciente y el día de la ingestión intencional. Los tres frascos de pastillas se encontraron vacíos junto al paciente después de la ingestión autodeclarada como intento de suicidio. La paciente tenía un historial médico significativo de hipertensión, enfermedad vascular cerebral de grandes vasos, accidente cerebrovascular, neurovasculitis, embolia pulmonar (EP), trombosis venosa profunda (TVP), colocación de un filtro de vena cava inferior y depresión. Su régimen de medicación domiciliaria incluía lisinopril 10 mg, pantoprazol 40 mg, topiramato 25 mg y venlafaxina 75 mg, todos ellos tomados una vez al día, y gabapentina 600 mg, micofenolato mofetilo 500 mg y ranitidina 150 mg, todos ellos tomados dos veces al día, así como clonazepam 1 mg y pramipexol 0,125 mg tomados diariamente al acostarse. Su régimen de warfarina en casa era de 5 mg los domingos, martes, jueves y sábados, y de 7,5 mg los lunes, miércoles y viernes.
En su presentación inicial en urgencias, la paciente estaba extremadamente somnolienta pero respondía a los estímulos táctiles y dolorosos. Las constantes vitales en el momento del ingreso eran las siguientes: presión arterial (PA) 176/120, frecuencia cardiaca (FC) 86 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR) 18 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno del 100% y temperatura de 36,3°C. Otras pruebas de laboratorio pertinentes al ingreso incluían una hemoglobina de 13,8 g/dL, un hematocrito de 42,5%, un INR de 2,8 y un tiempo de protrombina (TP) de 29,1 segundos. Una gasometría arterial (GSA) realizada en urgencias mostró que la paciente estaba acidótica con un pH sanguíneo de 7,3, un nivel de bicarbonato de 22 y un exceso de bases de 5 negativo. Su dióxido de carbono parcial (pCO2) estaba dentro de los límites normales (WNL). Los electrolitos eran WNL con la excepción de una leve hipocalemia (3,4 mEq/L) y una leve hipercloremia (108 mmol/L). Se realizó una tomografía computarizada (TC) inicial del cerebro para buscar cualquier hemorragia intracraneal que no mostró hallazgos agudos. Posteriormente, la paciente fue trasladada a la UCI y, por recomendación del Centro de Control de Intoxicaciones, se iniciaron controles seriados del INR a intervalos de 12 horas.
El primer día de hospitalización, la paciente comenzó a mejorar su estado mental y no informó de pensamientos suicidas. Como se preveía, el INR comenzó a tener una tendencia ascendente, primero hasta 5,6, antes de alcanzar un máximo de 8,1 el día 1. La figura 1 muestra todos los valores y tiempos de INR extraídos, así como las dosis de fitonadiona y los tiempos administrados durante el curso de la hospitalización. Tras el primer INR de 5,6, el paciente recibió una dosis oral única de 5 mg de fitonadiona. Cuando se registró un INR de 8,1, se le ordenó que recibiera otra dosis única de 10 mg de fitonadiona por vía intravenosa. Los niveles de ácido micofenólico y glucurónido de ácido micofenólico también se reportaron el día 1 de la hospitalización en 4,6 mcg/mL y 150 mcg/mL, respectivamente. Otras pruebas de laboratorio en el día 1 fueron WNL excepto por un nivel de potasio de 6,1 mEq/L.
Su INR se mantuvo estable en 3,7 hasta el final del día 2, momento en el que aumentó a 6,5. Se administró una dosis oral única de 2,5 mg de fitonadiona tras este aumento. El INR alcanzó un máximo de 7 antes de tender a bajar a 6,7 y 4,9 el día 3. Se administró una dosis oral única adicional de 5 mg de fitonadiona tras el INR informado de 7. Tras esta dosis de fitonadiona, el INR continuó con la tendencia a la baja hasta el día 6, cuando la paciente fue dada de alta con un INR de 2.
Durante el curso de la hospitalización, las pruebas de laboratorio de la paciente siguieron siendo WNL, salvo que se indique lo contrario, y no mostró ningún signo o síntoma de hemorragia. El tercer día de hospitalización, la paciente se quejó de dolores de cabeza en la región frontal, por lo que se realizó una tomografía computarizada del cerebro que descartó una hemorragia aguda. La paciente fue examinada por los servicios de salud mental y fue considerada mentalmente competente para volver a casa antes del alta. Fue dada de alta a su casa con su régimen de medicación anterior, excepto que se le indicó que mantuviera su terapia con warfarina. Se concertó una cita de seguimiento con su médico de atención primaria antes del alta.
3. Discusión
Los antagonistas de la vitamina K han sido el fármaco de elección para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica desde su descubrimiento a mediados del siglo XX. El consumo intencionado de dosis masivas de warfarina es un escenario clínico poco frecuente. Cuando a los profesionales sanitarios se les presenta un caso así, puede ser desconcertante y complicado de manejar. Una revisión retrospectiva de las historias clínicas realizada por Lousberg et al. demostró que las estrategias de manejo menos conservadoras con fitonadiona, PFC y PCC pueden conducir a episodios de hemorragias importantes; sin embargo, los autores también mostraron que un tratamiento demasiado agresivo de la reversión de la anticoagulación con los agentes mencionados puede conducir a complicaciones tromboembólicas iatrogénicas . Para los usuarios crónicos de warfarina, existe un delicado equilibrio entre la prevención de hemorragias importantes por una anticoagulación excesiva y la reversión completa de la coagulación.
La warfarina es una mezcla racémica de enantiómeros R y S que se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y tiene una elevada biodisponibilidad y vidas medias que oscilan entre 29 y 45 horas . Las concentraciones séricas máximas pueden observarse aproximadamente 90 minutos después de la ingestión. La warfarina exhibe sus efectos anticoagulantes al inhibir un paso de carboxilación dependiente de la vitamina K durante la síntesis de los factores de coagulación II, IV, IX y X, así como al inactivar las proteínas C y S. Al administrar vitamina K durante la toxicidad de la warfarina, estos efectos anticoagulantes pueden revertirse al proporcionar la vitamina K necesaria para carboxilar los factores de coagulación. Esto, combinado con su facilidad de administración y su bajo coste, la convierte en un tratamiento ideal de la toxicidad de la warfarina.
En 1981, Toolis et al. describieron un caso de ingestión masiva de warfarina en el que un hombre con una válvula cardíaca protésica tomó 300 mg de warfarina en combinación con alcohol. Fue tratado con éxito en el transcurso de seis días mediante la monitorización de su ratio de tiempo de protrombina (PTR) y manteniéndolo en un rango terapéutico utilizando infusiones repetidas de 300 mL de PFC . Un varón adolescente fue llevado a un servicio de urgencias en 2002 tras ingerir intencionadamente 350 mg de warfarina. Se le trató con 10 mg de fitonadiona intravenosa (IV) el primer día de su hospitalización, pero posteriormente se le administraron dos dosis de PFC cuando su INR empezó a alcanzar picos de 5 y 4,5 en los días 3 y 4 de la hospitalización, respectivamente. Se administró una última dosis de 10 mg de fitonadiona 12 horas después de la última administración de PFC, momento en el que su INR continuó con la tendencia a la baja. Por último, una mujer acudió a un servicio de urgencias en 2004 tras la ingestión intencionada de 540 mg de warfarina. A las seis horas de la ingestión, su INR había subido a 5,1 y posteriormente fue tratada con 10 mg de vitamina K IV, factor VIIa recombinante y PCC de 3 factores. Seis horas después de estas intervenciones, su INR había descendido a 0,5. Se le ordenó entonces concentrados de factor 3 y VIIa recombinante según fuera necesario para un INR superior a 5 y un régimen programado de 5 mg de vitamina K por vía oral cada seis horas. Este régimen se redujo finalmente a 5 mg tres veces al día y se suspendió al ser dada de alta del hospital. En los tres casos no se registraron hemorragias ni acontecimientos adversos.
Dada la escasez de información disponible sobre las sobredosis intencionadas de warfarina y las diferentes estrategias de tratamiento, describimos un caso de toxicidad aguda por warfarina tras una ingestión masiva de warfarina en un intento de suicidio. Aunque es similar a los casos antes mencionados, su estrategia de tratamiento fue más conservadora que las mencionadas anteriormente. La ingestión masiva de warfarina puede ser un escenario alarmante para los profesionales sanitarios, especialmente si se presentan signos y síntomas clínicos de hemorragia. Aunque la aparición de una hemorragia debería dar lugar a estrategias de tratamiento más agresivas con fitonadiona y administración de PFC o PCC, este caso demuestra que si no hay signos o síntomas de hemorragia, el tratamiento conservador de la toxicidad aguda por warfarina es manejable utilizando INRs seriados para individualizar y guiar las estrategias de dosificación con fitonadiona oral e intravenosa. Utilizando este manejo conservador, es posible evitar no sólo el volumen innecesario y las complicaciones tromboembólicas que pueden asociarse con el PFC y el PCC, sino también los costes adicionales.
Intereses en conflicto
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.
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