Imagen mamaria posquirúrgica

La interpretación precisa de las imágenes de la mama posquirúrgica depende de la disponibilidad de imágenes de alta calidad y de los antecedentes mamarios médicos y quirúrgicos pertinentes. Muchos hallazgos pueden confundirse con un cáncer. El engrosamiento de la piel, la distorsión arquitectónica y otros indicadores de malignidad pueden verse tanto en condiciones malignas como benignas. La cirugía mamaria previa, los traumatismos y el tratamiento conservador de la mama (TMC), o la tumorectomía, pueden dar lugar a cicatrices y distorsiones que se observan en los estudios de imagen. Estos hallazgos pueden interpretarse erróneamente como sospechosos de malignidad. Por lo tanto, es importante comprender los hallazgos de imagen posquirúrgicos esperados para garantizar una interpretación y recomendación precisas.

(Véase la imagen siguiente.)

La mamografía craneocaudal previa a la biopsia demuestra una masa de 1 cm en la cara medial de la mama (véase la flecha). Se realizó posterior biopsia estereotáctica.

La fisiopatología de los cambios posquirúrgicos, observados en las mamografías, está asociada al tipo de intervención quirúrgica y al tiempo transcurrido desde el procedimiento. Los 4 procedimientos intervencionistas de mama más comunes son la biopsia percutánea; la biopsia de mama por escisión; el tratamiento de conservación de la mama (BCT); y la reducción, el aumento o la reconstrucción de la mama. Los hallazgos mamográficos posquirúrgicos también están relacionados con la secuencia temporal desde el procedimiento y pueden clasificarse en 2 categorías generales: cambios agudos y cambios crónicos.

(Véase la imagen de abajo.)

Mamografía craneocaudal de la mama obtenida inmediatamente después de la biopsia estereotáctica de una lesión (misma paciente que en la imagen de arriba). Se ha producido el desarrollo de una masa en el lecho de la biopsia (ver flecha); este hallazgo es consistente con un hematoma. Se ha colocado un clip de marcado.

Los cambios mamográficos agudos se refieren al período postoperatorio inmediato que se extiende durante las primeras semanas y meses. Los cambios agudos incluyen el hematoma, el seroma y el edema. Los cambios crónicos se refieren a los hallazgos identificados después del periodo agudo, normalmente entre varios meses y años después de la cirugía. Incluyen la formación de cicatrices, la retracción, el desarrollo de calcificaciones distróficas, la asimetría del tejido (debido a la extirpación del tejido), la necrosis de la grasa y la distorsión de la arquitectura.

(Véanse las imágenes siguientes.)

Vista de ampliación mediolateral del lecho tumoral después del tratamiento de conservación de la mama. Se observan algunas calcificaciones gruesas consistentes con necrosis grasa. Se aprecia una leve distorsión arquitectónica en la zona de la tumorectomía (ver flecha). Se colocó un marcador de cicatriz sobre el lugar de la incisión.

Vista craneocaudal en una paciente después de una mamoplastia de reducción. Se observan densidades parenquimatosas dispersas, distorsión arquitectónica y extensas calcificaciones (debidas a necrosis grasa) (ver flechas).

Mamografía craneocaudal que demuestra múltiples quistes oleosos. Obsérvense las múltiples masas radiolúcidas con márgenes internos lisos y las típicas calcificaciones en forma de cáscara de huevo (ver flechas). Con frecuencia, se puede obtener de la paciente una historia de traumatismo o cirugía previa.

Mamografía oblicua mediolateral en una paciente 3 años después de una mastectomía y reconstrucción con un colgajo del músculo recto abdominal transverso (TRAM). La paciente notó el desarrollo de masas firmes palpables en la parte superior-externa de la mama reconstruida (ver flechas). La mamografía muestra el aspecto típico de un colgajo TRAM. Además, se han desarrollado extensas macrocalcificaciones relacionadas con la necrosis grasa. Estas calcificaciones corresponden a la masa palpable.

La distorsión arquitectónica es la alteración de los planos curvilíneos de apariencia normal de la mama. La mamografía puede mostrar un tirón de los ligamentos de Cooper para formar una apariencia espiculada. La distorsión arquitectónica puede ser la única indicación mamográfica de cáncer. Sin embargo, este hallazgo también se ve después de la cirugía, y puede observarse como resultado de la superposición de estructuras normales. Por lo tanto, es necesario realizar una evaluación mamográfica exhaustiva para evaluar cualquier área de distorsión arquitectónica y correlacionar el hallazgo con la historia clínica.

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Biopsia mamaria percutánea

Las biopsias mamarias percutáneas suelen realizarse en masas y calcificaciones e incluyen la aspiración con aguja fina, la biopsia con aguja gruesa y la aspiración de quistes. Estos procedimientos implican la introducción de una aguja en la lesión sospechosa, normalmente bajo guía ecográfica o estereotáctica. Se extrae una muestra de tejido que es analizada por el patólogo.

(Véase la imagen inferior.)

Vista mediolateral inmediata tras una biopsia estereotáctica por calcificaciones en la mama inferior. Pocas evidencias mamográficas revelan que se ha producido una biopsia, excepto por la colocación de un clip (ver flecha).

Los hallazgos mamográficos inmediatamente después de la biopsia percutánea suelen estar relacionados con el sangrado y la anestesia local inyectada en la zona de la biopsia. Estos hallazgos incluyen el aumento de la densidad en la zona, la formación de una masa (hematoma) y el engrosamiento trabecular por el edema. Se puede dejar intencionadamente un clip en la zona de la biopsia para documentar la lesión muestreada. En la mayoría de las mujeres, la zona de la biopsia cicatriza con poca o ninguna evidencia residual en la mamografía, aparte de la reducción o ausencia de calcificaciones o la presencia de un clip de marcado.

Biopsia de mama por escisión

La biopsia de mama por escisión suele realizarla el cirujano e implica una incisión en la piel y la extracción de tejido mamario. La cantidad de tejido mamario extirpado y el grado de interrupción del tejido son variables y dependen de la técnica quirúrgica y del tratamiento posterior, como la radiación (véanse las imágenes siguientes). Los cambios posquirúrgicos agudos son más prominentes en el período postoperatorio inmediato (hasta 1-2 semanas) y están relacionados con el hematoma, el edema y la interrupción del tejido. Las imágenes mamográficas pueden mostrar una masa mal definida, un área de mayor densidad, un engrosamiento de la piel y/o una distorsión.

Mamografía craneocaudal después del tratamiento de conservación de la mama, disección axilar y radioterapia. Nótese el engrosamiento cutáneo y trabecular (ver flechas).

Mamografía craneocaudal que demuestra una extensa cicatrización queloide en la cara medial de la mama. Obsérvense las densidades irregulares, macrolobuladas y circunscritas con amplios márgenes, delimitadas por un fino halo de aire circundante (ver flechas). Los queloides se superponen al tejido mamario en la mamografía y pueden simular lesiones mamarias. Es importante documentar cuidadosamente las lesiones de la piel para que no se confundan las lesiones dérmicas con la patología mamaria.

Gradualmente, a medida que se produce la cicatrización, el sitio quirúrgico madura. Puede producirse fibrosis, lo que lleva a la cicatrización. La mamografía puede mostrar una masa espiculada, un área de distorsión arquitectónica o el desarrollo de calcificaciones distróficas. Algunas pacientes pueden curarse con pocos o ningún hallazgo mamográfico. En raras ocasiones, pueden producirse cicatrices extensas que den lugar a la formación de queloides (véase la imagen siguiente). La documentación cuidadosa en el formulario de antecedentes y la colocación de marcadores de cicatriz pueden ayudar a evitar la interpretación errónea de estas lesiones. En general, se realiza una mamografía posquirúrgica de referencia 6 meses después de la biopsia. Los hallazgos en esta mamografía se consideran la nueva línea de base.

Mamografía craneocaudal que demuestra una extensa cicatrización queloide en la cara medial de la mama. Obsérvense las densidades irregulares, macrolobuladas y circunscritas con amplios márgenes, delimitadas por un fino halo de aire circundante (ver flechas). Los queloides se superponen al tejido mamario en la mamografía y pueden simular lesiones mamarias. Es importante documentar cuidadosamente las lesiones de la piel para que no se confundan las lesiones dérmicas con la patología mamaria.

Tratamiento de conservación de la mama

La TCB implica la extirpación del cáncer de mama con un borde circundante de tejido no canceroso. Algunas pacientes se someten a una disección completa de los ganglios linfáticos, mientras que otras sólo se someten a una biopsia del ganglio linfático centinela. La mayoría de las pacientes se someten a radioterapia adyuvante en la mama para erradicar cualquier posible cáncer oculto residual.

Los cambios esperados en la mamografía después de la cirugía de conservación de la mama incluyen el engrosamiento o edema de la piel, el edema del parénquima, la acumulación de líquido postoperatorio, la cicatrización, la necrosis grasa y las calcificaciones distróficas, que son más marcadas hasta 6 meses después de la terapia. La recurrencia en las imágenes mamográficas puede observarse como una masa o microcalcificaciones, aumento del engrosamiento de la piel, aumento de la densidad mamaria, ampliación de la cicatriz, recurrencia de los ganglios axilares o enfermedad de Paget.

Los cambios mamográficos agudos observados después de un TBC suelen estar relacionados con la extensión de la cirugía y el tiempo transcurrido desde la radioterapia. Las mamografías realizadas durante el periodo quirúrgico agudo suelen mostrar hallazgos relacionados con la cirugía, como edema cutáneo y/o trabecular, seromas, distorsión arquitectónica y clips quirúrgicos colocados dentro del lecho tumoral. Las pacientes pueden someterse a mamografías postoperatorias tempranas para documentar posibles calcificaciones y nódulos o masas residuales.

La interpretación de los hallazgos mamográficos tempranos puede ser confusa porque las masas y la distorsión arquitectónica pueden interpretarse erróneamente como cáncer residual. Por lo tanto, es importante correlacionar los hallazgos mamográficos con el enfoque quirúrgico y el informe patológico.

Puede ser útil la obtención de imágenes adicionales, como las vistas de compresión y/o ampliación y la ultrasonografía. Una ecografía de una masa sólida dentro del lecho tumoral sería preocupante para el cáncer residual en lugar del hallazgo esperado de una colección de líquido complejo que indica un seroma o hematoma (véase la imagen siguiente). La diferenciación de una colección de líquido compleja de una masa sólida es a veces difícil desde el punto de vista ecográfico.

Vista oblicua mediolateral obtenida tras el tratamiento de conservación de la mama y la disección axilar en una paciente con un cáncer ductal invasivo de 2 cm. Se observa una leve distorsión arquitectónica en el lecho tumoral en el cuadrante superior de la mama (ver flecha). Se colocan clips dentro del lecho tumoral para ayudar a la planificación de la radioterapia.

Los hallazgos mamográficos crónicos después del TBC están relacionados con el volumen de tejido extirpado y con la radioterapia. La distorsión arquitectónica, una masa espiculada o mal definida y un cambio en la apariencia de la mama son hallazgos comunes identificados después de una tumorectomía. La evaluación mamográfica de seguimiento puede incluir una serie de exámenes mamográficos de 6 meses para evaluar la mama tratada. Sin embargo, algunas instituciones pueden tener protocolos diferentes.

Las imágenes mamográficas mediolaterales, craneocaudales y mediolaterales se complementan frecuentemente con vistas de aumento y compresión. En general, se observa que la radiación y los cambios posquirúrgicos son más pronunciados inmediatamente después de la cirugía y la radiación, con cambios máximos de radiación a los 6-12 meses. En las imágenes posteriores, las áreas de distorsión y el edema tisular deberían remitir o permanecer estables. Por lo tanto, cualquier densidad o masa que se desarrolle o calcificaciones deben considerarse sospechosas de cáncer recurrente y evaluarse a fondo. Debe tomarse una muestra de tejido de cualquier hallazgo sospechoso o indeterminado.

Las recidivas pueden presentarse en el examen clínico o pueden detectarse sólo en la mamografía como microcalcificaciones o masas sospechosas. La tasa de recidiva local después de la cirugía del cáncer de mama es del 1-2% al año. La estabilidad se define como la ausencia de cambios en el intervalo en 2 estudios mamográficos sucesivos y se observa generalmente a los 2 o 3 años después de la finalización de la radioterapia. Cualquier cambio retrógrado en los hallazgos de las imágenes, como una nueva masa, microcalcificaciones, distorsión arquitectónica o un área de mayor densidad en el sitio de la cicatriz después de que se haya establecido la estabilidad, debe hacer sospechar una recurrencia del tumor.

(Ver las imágenes de abajo.)

Mamografía craneocaudal obtenida 2 años después de la tumorectomía, disección axilar y quimioterapia. Obsérvese el engrosamiento y la retracción de la piel periareolar y las cicatrices que se extienden desde el pezón hasta la pared torácica como resultado de la cirugía (véanse los triángulos). Se han desarrollado calcificaciones macrolobuladas gruesas en el sitio quirúrgico (ver flecha).

Mamografía craneocaudal obtenida en la paciente de la imagen 11 que presentó una masa palpable directamente detrás del pezón dentro del sitio del tumor anterior, 6 años después. Se ha producido un aumento de intervalo en la cantidad de calcificaciones distróficas y cicatrices (ver triángulos) en el lecho tumoral. La masa palpable correspondía a la gran calcificación (ver flecha). La aspiración con aguja fina demostró necrosis grasa.

El desarrollo de calcificaciones después de un TBC es problemático porque entre un tercio y la mitad de las mamas irradiadas desarrollan calcificaciones. La mayoría de las calcificaciones pueden atribuirse a la necrosis de la grasa resultante de la cirugía y/o la radiación. También pueden observarse calcificaciones por sutura, especialmente si se utilizaron suturas de catgut; sin embargo, este tipo de suturas ya no se utilizan. La biopsia puede estar indicada cuando las calcificaciones parezcan sospechosas o indeterminadas.

Reducción, aumento o reconstrucción mamaria

Las apariencias mamográficas de los cambios posquirúrgicos después de la reducción mamaria, la reconstrucción mamaria y el aumento mamario son frecuentes. En la cirugía de reducción mamaria se utilizan diversas técnicas quirúrgicas. Una de las más comunes es la técnica de incisión de ojo de cerradura. En este procedimiento, se realiza una incisión alrededor de la areola y se extiende verticalmente en la posición de las 6 horas hasta el pliegue mamario inferior. Los hallazgos mamográficos típicos pueden incluir la alteración de la arquitectura del parénquima, el desplazamiento craneal del pezón, densidades irregulares debido a la eliminación de tejido y la cicatrización, y el desarrollo de necrosis grasa. Aproximadamente 6 meses después de la cirugía, se debe obtener una nueva mamografía de referencia. Cualquier nuevo hallazgo del examen de referencia, como el desarrollo de una densidad, masa o calcificaciones, requiere una evaluación exhaustiva, incluyendo una posible toma de muestras de tejido.

La reconstrucción mamaria puede realizarse tras una mastectomía mediante la reconstrucción con transferencia de tejido autógeno y/o implantes. La localización más frecuente de la transferencia de tejido autógeno es desde el panículo o desde un colgajo miocutáneo libre. La localización más frecuente del tejido donante es a partir de un colgajo cosechado del músculo dorsal ancho o del colgajo del músculo recto abdominal transverso (TRAM).

La imagen mamográfica de la mama reconstruida puede solicitarse para la evaluación de un hallazgo clínicamente sospechoso, como una masa palpable. Se realizan vistas mamográficas estándar con vistas adicionales (compresión, ampliación, tangencial) y ultrasonografía si es necesario. En general, la mayoría de los hallazgos mamográficos y clínicos están relacionados con el desarrollo de cambios distróficos dentro del tejido donante, como quistes de aceite y necrosis grasa. Normalmente, los cambios distróficos pueden reconocerse fácilmente en la mamografía como benignos. Sin embargo, la necrosis grasa, las microcalcificaciones distróficas y las cicatrices también pueden simular un cáncer, por lo que es necesario realizar una biopsia.

(Véanse las imágenes siguientes.)

La mamografía oblicua mediolateral de la mama muestra un implante de silicona subpectoral (detrás del músculo). Se observa silicona libre fuera del implante, dentro del tejido blando de la parte superior de la mama, consistente con la ruptura del implante (ver flechas).

Imagen oblicua mediolateral de un colgajo de músculo recto abdominal transverso (TRAM) utilizado para aumentar el volumen mamario en lugar de un implante. El tejido mamario nativo se observa anterior al colgajo TRAM y produce esta arquitectura inusual.

Las observaciones mamográficas posquirúrgicas identificadas tras el aumento mamario están relacionadas con la colocación técnica del implante y el tipo de éste. Se recomiendan las vistas estándar y las del implante desplazado. La evaluación de los implantes incluye la localización (subglandular o subpectoral), el tipo (silicona, solución salina, mixto), el contorno (evaluación de una posible rotura o debilitamiento) y la evaluación de posibles complicaciones (rotura, formación capsular). La evaluación del tejido mamario nativo puede quedar oculta por el implante, lo que dificulta la detección del cáncer de mama. En raras ocasiones, se puede aumentar el tejido mamario utilizando tejido nativo extraído del músculo o del pedúnculo. Esto produce una apariencia mamográfica inusual.

En una revisión retrospectiva de 64 pacientes que se sometieron a una mastectomía parcial con reconstrucción de mamoplastia de reducción oncoplástica inmediata, aunque se realizó un reordenamiento sustancial del tejido, hubo bajas tasas de mamografías postoperatorias anormales y biopsias posteriores durante los primeros 2 años después del procedimiento.

Examen preferente

El estudio de los cambios mamarios posquirúrgicos incluye una evaluación mamográfica completa y la correlación con la historia clínica y los hallazgos patológicos. Los marcadores de cicatriz son útiles para documentar el abordaje quirúrgico. Las proyecciones mamográficas adicionales (vistas tangenciales, de compresión y/o de aumento), la comparación con mamografías anteriores, el examen clínico de la mama y la ultrasonografía son útiles en el estudio. Se recomienda la toma de muestras de tejido para cualquier hallazgo sospechoso o indeterminado. La IRM de la mama también puede ser útil en la evaluación de los cambios posquirúrgicos.

El desarrollo de microcalcificaciones pleomórficas, especialmente en un patrón ramificado, se considera altamente sugestivo de cáncer nuevo o recurrente. La biopsia debe realizarse rápidamente. El desarrollo de quistes de aceite o necrosis grasa es común, y se puede realizar un seguimiento rutinario. La distorsión arquitectónica es un hallazgo mamográfico común después de la cirugía de conservación de la mama y debe ser monitoreado de cerca después de realizar un estudio apropiado (con vistas de ampliación y/o compresión). Cualquier área de distorsión arquitectónica que se desarrolle o cambie debe considerarse preocupante. Los engrosamientos cutáneos y trabeculares se observan con frecuencia después de la radioterapia.

Los hallazgos mamográficos y ultrasonográficos de las lesiones malignas y benignas se superponen. Es necesario realizar un estudio exhaustivo de cualquier masa nueva o cambiante, calcificaciones en desarrollo y áreas de distorsión arquitectónica o densidad en desarrollo. Debe considerarse la posibilidad de realizar una biopsia en caso de hallazgos indeterminados o sospechosos.

Los marcadores de cicatriz son útiles para documentar el enfoque quirúrgico. Las proyecciones mamográficas adicionales (vistas tangenciales, de compresión y/o de aumento), la comparación con mamografías anteriores, el examen clínico de la mama y la ultrasonografía son útiles en el estudio. Se recomienda la toma de muestras de tejido para cualquier hallazgo sospechoso o indeterminado. La escintimamografía se utiliza mejor en situaciones clínicas en las que la mamografía y la ecografía no son concluyentes.

La tomosíntesis digital de la mama (DBT) implica la obtención de imágenes del tejido mamario en múltiples secciones (en ángulos variados) en lugar de una imagen bidimensional, como ocurre con la mamografía convencional. La DBT ayuda a la triangulación de una lesión y puede reducir la necesidad de vistas adicionales.