Imagen del ictus agudo y del accidente isquémico transitorio | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry
On octubre 17, 2021 by adminIctus agudo
Alrededor del 85% de los casos de ictus que se ajustan a la definición de la Organización Mundial de la Salud de 1976 son de origen isquémico, con un 10% causado por hemorragia focal y un 5% por hemorragia subaracnoidea (HSA). Dado que la HSA rara vez se presenta con síntomas focales repentinos, en esta revisión se ignorará la HSA.
Muchos accidentes cerebrovasculares isquémicos presentan una rápida mejoría, lo que lleva a los médicos a aplicar el término «AIT» cuando, en sentido estricto, esta etiqueta sólo se aplica cuando los síntomas se resuelven por completo en 24 horas. La mayoría de los AIT verdaderos duran minutos, y cuanto más duren los síntomas, mayor será la probabilidad de que se identifique una lesión causal en las imágenes.
Hemorragia
Tomografía computarizada
La TC sin contraste (TCNC) sigue siendo el medio de referencia para detectar la hemorragia intracraneal en el ictus agudo. La sangre es hiperdensa debido a su alta densidad de electrones (fig. 1). A medida que la sangre se descompone, la densidad en la TC disminuye en aproximadamente 1,5 unidades Hounsfield (UH) por día. Las hemorragias antiguas aparecen hipodensas en la TC en una escala de tiempo determinada por el volumen del hematoma inicial. Las hemorragias pequeñas pueden ser indistinguibles de los infartos a los pocos días del suceso.
La mayoría de las EIC definidas en la TC, y los sistemas como el ASPECTS se refieren exclusivamente a los accidentes cerebrovasculares causados por la oclusión de la arteria carótida, el tronco principal de la ACM o las ramas principales de la ACM. La sensibilidad de la TC a la isquemia dentro de los territorios de las arterias penetrantes pequeñas, la circulación posterior o los pequeños infartos multifocales dispersos que se encuentran a menudo en el ictus embólico, no está establecida, y las limitaciones técnicas significan que la sensibilidad de la TC en estos escenarios es probablemente pobre.
Hiperdensidad de los vasos
El aumento de la densidad de la ACM u otros vasos intracraneales en la TCNC es indicativo de un trombo que ocluye parcial o completamente el vaso. El plano de sección de la TC hace que las oclusiones del tronco principal de la ACM se vean como una hiperdensidad lineal en la fisura silviana, mientras que las oclusiones de la arteria carótida interna (ACI) o de las ramas de la ACM pueden verse como «puntos» hiperdensos en la sección transversal. Pueden observarse «falsos positivos» en las ACM hiperdensas, especialmente en condiciones asociadas a un aumento del hematocrito (por ejemplo, policitemia) o cuando la hipodensidad del parénquima cerebral provoca un aumento del contraste con los vasos normales (por ejemplo, encefalitis herpética).
Tomografía computarizada con contraste
El uso rutinario de la tomografía computarizada con contraste tiene un valor diagnóstico adicional limitado en el ictus agudo y no se recomienda, aunque la preocupación de que la ruptura de la barrera hematoencefálica lleve a la extravasación del contraste con riesgo de empeoramiento del ictus no está respaldada por la evidencia. Se ha informado de un aumento de la conspicuidad de las lesiones isquémicas dentro de las seis horas siguientes al inicio en las imágenes de origen de los exámenes de angiografía por TC (ATC), pero en efecto la administración de altas dosis de contraste para la ATC produce una imagen que representa el volumen sanguíneo cerebral (VSC). La disminución del VSC se corresponde con el núcleo del infarto. La TC que utiliza dosis rutinarias de contraste no está validada a este respecto y, en general, el uso de agentes de contraste debe ser para adquirir información adicional de la ATC o de la perfusión por TC (PTC), o para abordar preocupaciones diagnósticas específicas sobre patologías alternativas.
La angiografía por TC
La ATC de los vasos intracraneales puede identificar el lugar de la oclusión de los vasos, lo que puede ser de valor en las decisiones de gestión clínica. Por ejemplo, la respuesta al tratamiento trombolítico intravenoso de las oclusiones en tándem de la ACI y la ACM ipsilaterales, las oclusiones carotídeas en «T», o de la trombosis de la arteria basilar, es pobre en comparación con la oclusión aislada de la ACM, y en muchos centros se considera una indicación potencial para el tratamiento de rescate con trombolíticos intraarteriales o la extracción mecánica de émbolos.
Perfusión por TC
Los escáneres de TC multidetectores permiten la adquisición de varios cortes de cerebro repetidamente durante el paso intravenoso de altas dosis de medio de contraste yodado. Los cambios en la curva densidad-tiempo de cada píxel permiten calcular una serie de parámetros que reflejan la perfusión tisular mediante cálculos matemáticos basados en el principio del volumen central. Los parámetros típicos derivados incluyen el tiempo medio de tránsito (MTT), el tiempo hasta el pico del bolo (TTP) y el CBV, a partir del cual se puede calcular el flujo sanguíneo cerebral (CBF) (como MTT/CBV). El TTP y el MTT en las primeras 3-6 horas tras el inicio del ictus son predictivos del volumen final del infarto en ausencia de reperfusión, y representan el tejido en riesgo. La disminución del VFC representa probablemente el fracaso de las respuestas autorreguladoras y, por tanto, el infarto tisular. La diferencia entre el VFC y las lesiones TTP o MTT puede tomarse como una estimación de la «penumbra isquémica», el volumen de tejido en riesgo de infarto pero todavía viable (fig. 5).6 La TCP ha sido validada frente a otras técnicas como la RM de difusión y perfusión, y la PET cuantitativa. Las afirmaciones de que la TCP es capaz por sí misma de medir el flujo sanguíneo de forma cuantitativa no son universalmente aceptadas.
(A) TAC de perfusión (mapa de tiempo hasta el pico (TTP)) de isquemia aguda de la ACM sub-tres horas y (B) TAC sin contraste equivalente. La TC de perfusión predice el volumen final del infarto en ausencia de recanalización arterial: (C) mapa de TTP a las tres horas y (D) TC sin contraste a las 24 horas.
La administración de altas dosis de contraste para ATC o TCP conlleva un riesgo de insuficiencia renal y también requiere la interrupción de la metformina en los diabéticos para evitar precipitar la acidosis láctica, una complicación poco frecuente. También existe un riesgo de reacciones alérgicas. El tiempo adicional requerido para el examen y la necesidad de que el paciente permanezca inmóvil durante la exploración pueden presentar problemas con los pacientes agudamente enfermos.
Resonancia magnética
Las secuencias de RM convencionales, como las imágenes ponderadas en T2, tienen poca ventaja sobre la TCNC en cuanto a la sensibilidad para detectar un ictus en las primeras horas. Sin embargo, las secuencias más recientes, en particular la RM ponderada en difusión (DWI) y la RM de perfusión con seguimiento de bolo de contraste dinámico (generalmente denominada «imagen ponderada en perfusión», PWI) ofrecen un aumento considerable de la sensibilidad diagnóstica y, en la actualidad, están mejor validadas que las técnicas de TC en la definición de parámetros fisiopatológicos como la viabilidad tisular en el ictus isquémico agudo.
La DWI se basa en la detección de la movilidad de las moléculas de agua, medida como el coeficiente de difusión aparente (ADC) del agua. En la isquemia, el fallo energético compromete las bombas de iones celulares que normalmente extruyen el sodio, con la consiguiente entrada de sodio y agua extracelular en las células (edema citotóxico). Esto es evidente como una señal de ADC reducida (el agua intracelular puede difundirse menos libremente que el agua del espacio extracelular) y esto se procesa para mostrarse como brillante en la DWI (fig. 6).
Mapa de coeficiente de difusión aparente (ADC) y resonancia magnética ponderada por difusión (DWI) de un ictus subagudo (día 3). La restricción de la difusión del agua conduce a una disminución de la señal en el ADC y a un aumento de la señal en la DWI.
La DWI es muy sensible a la isquemia, tal vez superior al 95% en las primeras horas, y los cambios se documentan a los 40 minutos del inicio de los síntomas en humanos (y a los dos minutos del inicio en modelos animales). La visibilidad de las lesiones es muy superior a la de otras secuencias o modalidades de imagen (fig. 7). Sin embargo, los cambios en la DWI no son específicos y pueden observarse en convulsiones focales, encefalitis y posiblemente también en la migraña. La interpretación también debe tener en cuenta el fenómeno del brillo en T2, un término que denota la visibilidad en la DWI de lesiones no agudas que son brillantes en las secuencias ponderadas en T2. Para confirmar si una lesión de la DWI representa una isquemia aguda, debe examinarse un mapa de ADC para asegurarse de que el ADC se reduce en consecuencia. El aumento de la señal de la DWI se desvanece gradualmente en unos 7-10 días (dependiendo de la gravedad de la isquemia y del volumen de la lesión) hasta llegar a un fondo isointenso, por lo que la DWI es más útil para diferenciar la isquemia reciente de la remota. Se ha informado de la persistencia de lesiones de DWI en algunos pacientes después de un AIT o un accidente cerebrovascular menor, que se extienden hasta varios meses después de los síntomas. Se desconoce la importancia de las lesiones DWI prolongadas.
Mejora de la conspicuidad de la lesión de la DWI en el ictus isquémico agudo. (A) DWI y (B) TC en la oclusión aguda de la ACM derecha. La TC muestra cambios isquémicos tempranos (borramiento sulcal, pérdida de la diferenciación gris-blanco, compresión del ventrículo lateral, pérdida de la definición del núcleo lentiforme posterior, pérdida de la cinta insular anterior). (C) DWI y (D) resonancia magnética convencional ponderada en T2 en un infarto multifocal (post-tratamiento trombolítico) de la ACM derecha.
La resonancia magnética de perfusión se aplica más comúnmente como rastreo en bolo durante la administración intravenosa de gadolinio, con los mismos principios que rigen las imágenes de TCP que permiten la derivación de TTP, MTT, CBV y CBF. La intensidad de la señal se reduce a medida que el gadolinio atraviesa el tejido, en lugar del aumento de la densidad con el contraste yodado en la TCP. La PWI tiene la ventaja de adquirir datos de perfusión para todo el cerebro, mientras que el tamaño físico del detector de TC está limitado a volúmenes más pequeños (generalmente 20 mm de grosor de corte) en la mayoría de los sistemas de uso clínico actual. Unos detectores más espaciados permitirán obtener imágenes de todo el cerebro simultáneamente. La PWI por resonancia magnética es también una técnica mejor validada con respecto al ictus agudo, y está más ampliamente disponible. El etiquetado de espín arterial, una técnica más reciente que mide la perfusión sin agentes de contraste, sigue siendo experimental en la actualidad.
La hipótesis del desajuste entre la DWI y la PWI
En las primeras horas después del ictus, se postula que el cambio de señal de la DWI representa una lesión tisular irreversible y, por tanto, indica el núcleo del infarto. Por comparación con el defecto de perfusión en la PWI, es posible definir un «desajuste de difusión-perfusión» que se propone que represente una firma de RM de la penumbra isquémica. En el 70% de los accidentes cerebrovasculares agudos causados por la oclusión de la ACM que se visualizan en las seis horas siguientes al inicio, existe un desajuste entre la DWI y la PWI, siendo la lesión de la PWI (hipoperfusión) mayor que la DWI («núcleo del infarto»). Con el tiempo, la lesión de la DWI se expande hasta incorporar la mayor parte del defecto de la PWI (fig. 8).7 Esta evolución en el tiempo es consistente anatómicamente con la progresión de la penumbra al infarto final. Por lo tanto, la apariencia de desajuste es una herramienta potencial para seleccionar a los pacientes en los que hay evidencia de tejido potencialmente salvable, ya sea para los ensayos clínicos o para el tratamiento individualizado. En el pequeño ensayo DIAS,8 el tratamiento trombolítico intravenoso administrado a los pacientes seleccionados sobre la base de un mismatch mejoró los resultados clínicos y radiológicos a pesar de que el tratamiento se realizó entre 3 y 9 horas después del inicio del ictus. La confirmación de la utilidad clínica de la hipótesis del desajuste vendrá de otros ensayos previstos o en curso. Sin embargo, estudios recientes que comparan el desajuste DWI-PWI con la PET han demostrado que, aunque el tejido del desajuste se solapa considerablemente, no se corresponde con las anomalías metabólicas definidas por la PET que significan la penumbra, y los patrones metabólicos dentro de la región del desajuste son complejos.9
Desajuste de difusión-perfusión en el ictus agudo de menos de seis horas. (A) La DWI (degradada por el artefacto de movimiento) muestra un cambio de señal confinado al territorio de los ganglios basales (perforante de la ACM) y una pequeña área de señal anormal en el territorio cortical posterior de la ACM. (B) La resonancia magnética de perfusión del tiempo medio de tránsito (MTT) muestra un MTT prolongado en todo el territorio de la ACM izquierda. (C) Día 3 infarto en DWI que muestra la expansión de la lesión para llenar el volumen de la lesión hipoperfundida.
La angiografía por resonancia magnética (ARM) en las primeras etapas del accidente cerebrovascular puede identificar el sitio de la oclusión arterial de la misma manera que la ATC. La ARM con tiempo de vuelo no requiere contraste, pero es más larga de realizar y, por lo tanto, suele ser difícil en pacientes con ictus agudos. Las secuencias de tiempo de vuelo más cortas son de peor calidad. La ARM con contraste mejora la calidad de las imágenes y acorta el tiempo de obtención de las mismas.
Otras secuencias de RM, como la espectroscopia, sólo tienen valor de investigación en la actualidad.
La tolerabilidad del paciente puede ser un factor limitante en la RM de ictus agudo: además de los problemas convencionales de compatibilidad con la RM, como los implantes ferromagnéticos, los marcapasos y los cuerpos extraños metálicos, la duración del examen es una preocupación, ya que la monitorización del paciente se ve comprometida por las limitaciones físicas del escáner. Aunque las constantes vitales pueden controlarse con equipos compatibles con la RMN, es difícil tratar con un paciente que vomita mientras se somete a una RMN. La claustrofobia puede ser problemática, pero más a menudo en pacientes convalecientes y en aquellos con accidentes cerebrovasculares menores. A pesar de estas preocupaciones, la selección cuidadosa de las secuencias garantiza que la RM multiparamétrica sea bien tolerada y ampliamente utilizada en el ictus agudo, y es la investigación de primera elección en muchos centros de ictus de todo el mundo.
Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT)
La imagen del flujo sanguíneo por SPECT utiliza trazadores marcados a moléculas que se entregan al tejido y se fijan en proporción al flujo sanguíneo (por ejemplo, hexametilpropileno amina oxima (HMPAO), dímero de etilcisteína (ECD)). Esto produce datos cualitativos del FBC, y tiene la ventaja de que la captación refleja el flujo sanguíneo en el momento de la inyección; la propia exploración puede aplazarse durante varias horas sin afectar a la capacidad de obtener imágenes de esta instantánea de la perfusión. La duración de la adquisición de una gammagrafía SPECT completa (alrededor de 40 minutos) es demasiado larga para el uso clínico rutinario, pero la SPECT ha producido valiosos datos de investigación.
Los ligandos específicos como el marcador neuronal iomazenil o el trazador del receptor NMDA CNS 1261 sólo tienen valor de investigación en la actualidad.
Tomografía por emisión de positrones (PET)
La PET con múltiples trazadores ha sido muy valiosa para definir la fisiopatología del ictus agudo, pero la técnica se limita al uso en investigación debido a varios factores, entre ellos el requisito de un ciclotrón para producir radiotrazadores cerca de la actividad clínica, y la necesidad de acceso arterial para producir datos cuantitativos, cada vez más difícil en la era de los trombolíticos.
Tanto la PET como la SPECT son inadecuadas para la obtención de imágenes en serie en pacientes individuales debido a la dosis de radiación que implican.
Tomografía computarizada por inhalación de xenón (Xe-CT)
Se trata de una técnica teóricamente atractiva, ya que es capaz de producir datos cuantitativos del FBC, basándose en la inhalación de concentraciones conocidas de xenón y en los cambios en la densidad tisular que dependen de la concentración tisular. Aunque se han obtenido algunos datos útiles de investigación a partir de la Xe-TC, las dificultades en la administración de xenón (que tiene propiedades anestésicas) en pacientes agudos han limitado el uso de esta modalidad de investigación.
Una ecografía Doppler transcraneal (DTC)
La ecografía de onda pulsada de 2 MHz a través de la ventana ósea temporal en la DTC puede proporcionar el diagnóstico de la enfermedad oclusiva de las principales ramas del círculo de Willis, y se presta bien a la monitorización continua en la fase aguda, por ejemplo, durante el tratamiento trombolítico para determinar si se produce (y cuándo) la recanalización.
Informes recientes apoyan la propuesta de que el DTC de diagnóstico puede mejorar la lisis del coágulo mediante el activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) con mayores tasas de recanalización en el ensayo clínico CLOTBUST, y están respaldados por pruebas experimentales. Los sistemas de ultrasonidos de mayor energía han dado lugar a peores resultados debido a las mayores tasas de hemorragia intracerebral.
Sin embargo, el DTC depende en gran medida del usuario, y la identificación segura de los principales vasos intracraneales puede ser difícil, especialmente cuando uno está ocluido.
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