Hiperbilirrubinemia neonatal

Definición

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Pediatr Rev. 2012 Jul;33(7):291-302.

Más del 80% de los recién nacidos presentarán ictericia, el signo clínico de la hiperbilirrubinemia, en los primeros días de vida. La hiperbilirrubinemia puede ser benigna a niveles bajos, pero es perjudicial para el cerebro a niveles más altos. Todos los recién nacidos tendrán un nivel de bilirrubina sérica superior a la norma de los adultos, pero el nivel de hiperbilirrubinemia que requiere tratamiento está determinado por la edad en horas y los factores de riesgo de desarrollar ictericia grave.

Fisiología

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Biochem J. 1981 Apr 15;196(1):257-60.
• Current Paediatrics. 2006; 16; 70-74.
• J Pediatr. 1985 Nov;107(5):786-90.
• Pediatr Rev. 2012 Jul;33(7):291-302.

La bilirrubina es el producto de la descomposición de los glóbulos rojos, concretamente de la degradación del hemo. La bilirrubina en este estado no es hidrosoluble, y debe convertirse en hidrosoluble para ser excretada en la bilis. La bilirrubina se une a la albúmina y luego es conjugada en el hígado por la enzima uridina difosfogluconurato (UDP) glucuroniltransferasa.

Varios factores específicos de la fisiología del neonato contribuyen a la hiperbilirrubinemia fisiológica:

• Aumento de la producción: Los eritrocitos fetales tienen una mayor tasa de recambio; por kilogramo, los recién nacidos producen el doble de la cantidad diaria de bilirrubina de los adultos.
• Disminución del aclaramiento: Los recién nacidos tienen una actividad de UDP-glucuroniltransferasa relativamente baja (aumenta hasta aproximadamente las 14 semanas). También tienen una motilidad intestinal lenta en los primeros días a medida que se establece la alimentación, y esto aumenta las pequeñas cantidades de recaptación de bilirrubina por la circulación enterohepática.

Etiología y fisiopatología de la hiperbilirrubinemia patológica

Las causas de la hiperbilirrubinemia patológica pueden clasificarse como debidas a (1) un aumento de la carga de bilirrubina (es decir, prehepática; procesos hemolíticos o no hemolíticos), (2) alteración de la conjugación de la bilirrubina (es decir, hepática) o (3) alteración de la excreción de la bilirrubina (es decir, post-hepática).

1) Aumento de la carga de bilirrubina – hemolítica

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Am Soc Hematology. 1959. June 16; 14: 399-408.
• Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Mar;96(2):F84-5. (Enfermedad Rh)
• J Pediatr. 1979 Sep;95(3):447-9. (Enfermedad hemolítica ABO)
• Lancet. 2008 Oct 18;372(9647):1411-26. (Esferocitosis hereditaria)
• N Engl J Med. 2001 Feb 22;344(8):581-90.
• Mol Aspects Med. 1996 Abr;17(2):143-70. (Defectos enzimáticos)
• Pediatr Emerg Care. 2011 Sep;27(9):884-9.

La hemólisis, ya sea por mecanismos inmunes o no inmunes, da lugar a mayores niveles de bilirrubina de los que la conjugación hepática es capaz de mantener. En este caso, los niveles de bilirrubina total y no conjugada aumentan, pero los niveles conjugados permanecen normales. Debido a la excesiva descomposición de los glóbulos rojos, los niveles de hemoglobina pueden ser bajos o normales y el recuento de reticulocitos (eritrocitos inmaduros) puede ser elevado. En la hemólisis inmunomediada, la prueba de Coombs es positiva. Las causas importantes de hemólisis en los recién nacidos incluyen:

• Hemólisis inmunomediada:
  • Incompatibilidad del factor Rh: El Rh es un antígeno que sólo se encuentra en los glóbulos rojos. La mayoría de las mujeres son Rh-positivas, sin embargo, ciertas poblaciones tienen una mayor prevalencia de mujeres Rh-negativas (por ejemplo, los vascos 30-35%, los caucásicos 15%, los afroamericanos 8%). Cuando una mujer Rh negativo es portadora de un feto Rh positivo, puede desarrollar anticuerpos contra el antígeno Rh de los glóbulos rojos del feto que entran en la circulación materna durante el embarazo en alguna ocasión o durante el parto. Estos anticuerpos maternos anti-Rh atraviesan la placenta e inducen la lisis de los glóbulos rojos fetales en el útero y/o en el posparto. Con el uso de inmunoglobulina Rho(D), el riesgo de sensibilización materna (producción de anticuerpos) disminuye considerablemente. En el útero, la sensibilización al Rh puede provocar hidropesía fetal.
  • Incompatibilidad ABO: Al igual que el Rh, el A y el B son dos antígenos principales de la membrana eritrocitaria. Si una madre es portadora de un feto cuyos eritrocitos llevan un antígeno ajeno a su sistema inmunitario (por ejemplo, si la madre es del grupo sanguíneo O , y el feto es A, B o AB), puede desarrollar anticuerpos contra esos antígenos, que atravesarán la placenta. La hemólisis debida a estos anticuerpos no suele ser problemática en el útero, pero puede causar una hiperbilirrubinemia importante en el período neonatal.
• Defectos enzimáticos de los glóbulos rojos: Están causados por un defecto en la formación de glóbulos rojos.
  • Deficiencia de G6PD: Enzimopatía ligada al cromosoma X debida a una deficiencia enzimática en la producción de NADPH. Este defecto hace que los glóbulos rojos sean más vulnerables a la lisis bajo estrés oxidativo.
  • Deficiencia de piruvato quinasa: Una deficiencia de esta enzima impide la formación de ATP, provocando la muerte celular y la hemólisis.
• Defectos de la membrana de los glóbulos rojos: En la esferocitosis hereditaria y la eliptocitosis, el bazo reconoce estos glóbulos rojos como anormales y, por tanto, destruye las células deformes.
• Hemoglobinopatías: La talasemia y la anemia de células falciformes implican la producción de cadenas de globina anormales que destruyen los glóbulos rojos.

2) Aumento de la carga de bilirrubina – no hemolítica

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Clin Perinatol. 1987 Mar;14(1):89-107. (Ictericia por leche materna)
• J Pediatr. 1982 Oct;101(4):594-9. (Policitemia)

Las causas no hemolíticas son diversas, e incluyen la descomposición de la sangre extravascular, la policitemia y la circulación enterohepática exagerada. En los procesos no hemolíticos, se espera un recuento normal de reticulocitos y un nivel de hemoglobina normal o aumentado. Un gran volumen de sangre extravasada es la excepción, donde pueden observarse un aumento de reticulocitos y una disminución de la hemoglobina.

• Sangre extravascular: Algunos ejemplos son los hematomas extensos de nacimiento, el cefalohematoma o el hematoma subgaleal, o la sangre ingerida.
• Policitemia: Definida como un hematocrito (porcentaje de volumen de glóbulos rojos en la sangre) superior al 65%. De las muchas etiologías, las más comunes son la transfusión de eritrocitos (transfusión feto-materna, retraso en el pinzamiento del cordón umbilical o transfusión gemelo-gemelo) y el aumento de la eritropoyesis intrauterina, generalmente causado por la insuficiencia placentaria y/o la hipoxia intrauterina crónica (por ejemplo, por preeclampsia, o por el consumo excesivo de cigarrillos por parte de la madre).
• Circulación enterohepática exagerada: Una causa común es la ictericia por leche materna (véase más adelante), sin embargo, otras causas menos probables son estados patológicos como la fibrosis quística, la estenosis pilórica y la enfermedad de Hirschsprung.

3) Disminución/alteración de la conjugación de la bilirrubina

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Clin Perinatol. 1987 Mar;14(1):89-107. (Ictericia por leche materna)
• Lancet. 1986 Mar 22;1(8482):644-6. (Ictericia por leche materna)
• Paediatr Child Health. 2007 May;12(5):401-18. (Enlace alternativo)
• Pediatr Rev. 2006 Dic;27(12):443-54.
• N Engl J Med. 1995 Nov 2;333(18):1171-5. (síndrome de Gilbert)
• J Perinat Med. 2002;30(2):166-9. (Síndrome de Gilbert)

• Hiperbilirrubinemia fisiológica: Este proceso normal ocurre cuando el hígado neonatal no es capaz de conjugar la cantidad de bilirrubina que se produce. El nivel de bilirrubina total suele alcanzar su máximo en el tercer día de vida con valores de 86-103 umol/L y luego disminuye lentamente durante la primera semana.
• Síndromes de Crigler-Najjar tipo 1 y 2: Estos raros síndromes están causados por mutaciones autosómicas recesivas que dan lugar a una deficiencia total de UDP-glucoroniltransferasa (tipo 1), o a una actividad significativamente reducida (tipo 2).
• Síndrome de Gilbert: Causado por una actividad sólo ligeramente reducida de la UDP-glucoroniltransferasa, el de Gilbert es una afección benigna y sólo puede manifestarse como una ictericia sutil durante períodos de enfermedad o estrés, y puede exacerbar la ictericia neonatal.
• Hipotiroidismo congénito: El hipotiroidismo provoca una disminución de la tasa de conjugación de la bilirrubina, ralentiza la motilidad intestinal y perjudica la alimentación, todo lo cual contribuye a la ictericia.
• Ictericia por lactancia: Los bebés que son amamantados reciben sólo pequeños volúmenes de calostro en los primeros días de vida, lo que conduce a la deshidratación y al aumento de la captación de bilirrubina conjugada desde los intestinos, lo que empeora la hiperbilirrubinemia. Los bebés alimentados con leche materna suelen perder entre el 6 y el 8% de su peso al nacer antes del tercer día de vida.
  • Los bebés alimentados con leche materna tienen un mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia en comparación con los que son alimentados con leche artificial, sin embargo, los beneficios demostrados de la lactancia materna superan sustancialmente los riesgos de hiperbilirrubinemia, por lo que deben continuar si es posible.
• Ictericia por leche materna: Distinta de la ictericia por lactancia, la ictericia por leche materna se desarrolla en la segunda semana de vida, dura más que la ictericia fisiológica y no tiene ninguna otra causa identificable. La fisiopatología no se conoce bien, pero se cree que las sustancias presentes en la leche materna, como las betaglucuronidasas y los ácidos grasos no esterificados, pueden inhibir el metabolismo normal de la bilirrubina (por ejemplopor ejemplo, a través de la no conjugación y la reabsorción de la bilirrubina conjugada excretada en la bilis).

4) Deterioro de la excreción de bilirrubina

• Scand J Surg. 2011;100(1):49-53. (Atresia biliar)
• World J Gastroenterol. 2014 Jul 28;20(28):9418-26. (Colestasis)
• Pediatr Rev. 2011 Ago;32(8):341-9.

Las anomalías anatómicas o los procesos patológicos que impiden que la bilirrubina se excrete normalmente en la bilis pueden causar una hiperbilirrubinemia conjugada, definida como >17 umol/L si el total es 85.6umol/L o menos, o un componente conjugado >20% del total, si el total es mayor de 85.6umol/L.

• Obstrucción biliar (atresia biliar, cálculos biliares, neoplasia, anormalidades del conducto biliar): La atresia biliar es la causa más común de obstrucción biliar en el recién nacido, representando el 40-50% de los casos. Puede ser congénita (~15-20%) y estar asociada a otras anomalías. La forma adquirida es más común, y la fisiopatología no ha sido totalmente dilucidada. Una hipótesis es la presencia de una respuesta inflamatoria postnatal que afecta a los conductos biliares intra y extrahepáticos, con cicatrización postinflamatoria y obliteración del conducto. Los bebés con atresia biliar requieren un procedimiento de Kasai (portoenterostomía). Un tercio de los pacientes acabará necesitando un trasplante de hígado. Las anomalías de las vías biliares incluyen el síndrome de Alagille, el síndrome de Caroli, el quiste coledociano y otras entidades raras.
• Infección: La sepsis, la meningitis, las infecciones por TORCH y otras pueden causar alteraciones hepáticas. La disfunción hepática interrumpe el flujo normal de la bilis desde los hepatocitos a través del árbol biliar hasta el duodeno (es decir, colestasis). El citomegalovirus (CMV) es una de las causas infecciosas más comunes de colestasis neonatal.
• Anomalías cromosómicas (incluyendo el síndrome de Turner, trisomía 18, trisomía 21): Ciertas anomalías cromosómicas se asocian a una escasez de conductos biliares intrahepáticos, lo que provoca colestasis. La colestasis disminuye el flujo y la excreción de la bilis, y permite que la bilirrubina conjugada se reabsorba en el torrente sanguíneo.
• Trastornos metabólicos: Una larga lista de errores innatos del metabolismo puede causar colestasis.

Presentación

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Clin Perinatol. 2013 Dec;40(4):679-88.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Semin Fetal Neonatal Med. 2015 Feb;20(1):6-13.

Los signos más notables de la hiperbilirrubinemia son la ictericia y la ictericia escleral. La ictericia se refiere a la coloración amarillenta de la piel, que puede verse blanqueando la piel con presión digital. Esto debe hacerse en el centro y en varios niveles, ya que la ictericia se desarrolla de forma cefalocaudal. A grandes rasgos, se ha observado que los siguientes niveles séricos se correlacionan con los hallazgos clínicos:

• 34-51 umol/L – ictericia escleral
• 68-86 umol/L – ictericia en la cara
• 258 umol/L – ictericia desde la cara hasta el ombligo, parte superior del pecho 171 umol/L, abdomen 205 umol/L
• 340 umol/L – ictericia de la cabeza a los pies (palmas de las manos y plantas de los pies >257 umol/L)

Sin embargo, la evaluación de la ictericia por la apariencia de la piel es inexacta, especialmente en los bebés de piel más oscura, y la bilirrubina sérica debe medirse para evaluar la hiperbilirrubinemia.

Los lactantes no presentan síntomas de hiperbilirrubinemia leve, pero con niveles más elevados aparecen signos y síntomas de toxicidad, y están relacionados con el grado de afectación del sistema nervioso central (SNC). La albúmina se une a la bilirrubina no conjugada en la sangre, y los niveles altos superan la capacidad de transporte de la albúmina. La bilirrubina no conjugada no es soluble en grasa y atraviesa la barrera hematoencefálica, causando daños a las neuronas. Los ganglios basales se ven afectados preferentemente, pero también pueden verse afectados los nervios craneales, las vías auditivas y visuales centrales y periféricas, el hipocampo, el diencéfalo, los núcleos subtalámicos, el mesencéfalo y el cerebelo. La toxicidad del SNC tiene fases agudas y crónicas.

La encefalopatía bilirrubínica aguda (EBA) se desarrolla en el momento de la hiperbilirrubinemia grave. En las primeras fases de la EBA, los bebés muestran somnolencia, ligera hipotonía y mala succión. Se oye un llanto agudo. Si no se trata, puede progresar a un estupor profundo o a un coma, convulsiones, apnea y aumento del tono (retrocollis-opisthotonus ).

El kernicterus se refiere a los efectos a largo plazo de la toxicidad de la bilirrubina. Este término se utilizó inicialmente para describir el hallazgo histológico de la tinción con bilirrubina de los ganglios basales, que suele producirse a niveles de bilirrubina total de 425-510umol/L, pero ahora también se utiliza como sinónimo de encefalopatía bilirrubínica crónica. Los síntomas del kernicterus incluyen distonía, parálisis cerebral coreoatetoide, anomalías de la mirada y pérdida auditiva neurosensorial. Estos síntomas suelen desarrollarse durante el primer año después del nacimiento. La preservación de la función cognitiva es muy discutida.

Tabla 1: Mecanismo de presentación de los signos y síntomas según el proceso de la enfermedad

Diagnóstico

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Paediatr Child Health. 2007 May;12(5):401-18. (Enlace alternativo)

Como se ha comentado en «Presentación», los signos clínicos de ictericia no son una medida fiable del nivel de bilirrubina debido a las diferencias en el color de la piel, los retrasos en la deposición dérmica y la variabilidad interobservador. En lugar de la evaluación clínica, deben evaluarse los valores de laboratorio.

• La medición transcutánea de la bilirrubina proporciona información más precisa que la evaluación clínica. Se realiza mediante un dispositivo (por ejemplo, Konica Minolta Drager Air-Shields JM-103 o el BiliChek) que mide la cantidad de color amarillo en el tejido subcutáneo, convirtiéndolo en una estimación del nivel total de bilirrubina sérica. Se trata de una prueba no invasiva que puede realizarse a pie de cama, por lo que puede ser una herramienta de cribado útil para determinar si es necesaria la medición del suero. Sin embargo, la mayoría de los centros canadienses no utilizan este método; puede ser poco fiable después de la fototerapia, o con cambios en el color o el grosor de la piel.
• Las mediciones de bilirrubina sérica total (TSB) son el mejor método para predecir la hiperbilirrubinemia grave. Estas mediciones deben ser cronometradas, trazadas y analizadas en un nomograma basado en la edad gestacional del bebé y en los factores de riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave (Figuras 1 y 2).
• También puede medirse la TSB en la sangre del cordón umbilical, y debe enviarse para su evaluación en el momento del nacimiento si la madre no se sometió a las pruebas de los tipos sanguíneos ABO y Rh.

Control

La primera medición de la bilirrubina sérica debe realizarse entre las 24 y 72 horas de vida, o antes si se observa ictericia visible. Este valor de cribado inicial se traza en un nomograma predictivo que determina el riesgo y especifica las acciones recomendadas en función de esta zona de riesgo, la edad gestacional y cualquier factor de riesgo de desarrollar ictericia grave (Figura 1). Las acciones recomendadas incluyen el grado de monitorización necesario y cuándo es aconsejable repetir un nivel sérico.

La bilirrubina sérica se traza entonces en el nomograma para el inicio de la fototerapia (Figura 2), que también está estratificado por riesgo. En este nomograma, el umbral de tratamiento depende de la edad gestacional y de los factores de riesgo. Los lactantes con mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave se tratan con niveles de bilirrubina más bajos.

Banderas rojas para la ictericia patológica

• Ictericia en las primeras 24 horas
• Concentración de bilirrubina total en rápido aumento (>86umol/L/día)
• Menor edad gestacional
• Hermano anterior con ictericia
• Magulladuras significativas
• Ictericia persistente durante más de 2-3 semanas
• Etnicidad asiática oriental

De estos factores de riesgo, los hermanos anteriores con hiperbilirrubinemia grave tienen la mayor proporción de probabilidades.

En un lactante que presenta ictericia, debe medirse la bilirrubina total y conjugada mediante una muestra de sangre capilar o venosa. A menudo, también se obtiene un recuento sanguíneo completo (CBC) para evaluar el hematocrito y la hemoglobina. Debe realizarse una anamnesis detallada, que incluya los antecedentes familiares, prenatales y de nacimiento, así como un examen físico exhaustivo. En conjunto, estos datos ayudan a formular un diagnóstico diferencial, en el que se basan las investigaciones posteriores.

Una prueba adicional para la hiperbilirrubinemia puede incluir:

• Pruebas de grupo sanguíneo y de Coombs directas en bebés con riesgo de isoinmunización Rh o ABO.
• Evaluaciones de sepsis, infección congénita
• Evaluación de trastornos metabólicos
• Estudios de tiroides
• Plantilla de sangre para la morfología celular si los antecedentes sugieren un defecto de glóbulos rojos
• Electroforesis de hemoglobina electroforesis puede considerarse para investigar la hemoglobinopatía
• El ensayo de G6PD puede considerarse si el origen étnico o los antecedentes familiares confieren un mayor riesgo de deficiencia de G6PD (aunque es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X-trastorno recesivo ligado al cromosoma X, las mujeres heterocigotas pueden tener ~50% de sus glóbulos rojos deficientes debido a la inactivación aleatoria del cromosoma X).

El hallazgo de hiperbilirrubinemia conjugada es siempre patológico, y se aconseja la derivación a gastroenterología pediátrica y/o a cirugía para el estudio experto de las posibles etiologías.

Tratamiento

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Pediatrics. 2011 Abr;127(4):680-6. (IVIG)
• Pediatrics. 2004 Jul;114(1):e130-53.
• Pediatrics. 1985 Feb;75(2 Pt 2):393-400. (Fototerapia)

El tratamiento depende de la gravedad de la hiperbilirrubinemia, su etiología y el riesgo de desarrollar complicaciones neurológicas graves.

Fototerapia

El pilar del tratamiento de la hiperbilirrubinemia es la fototerapia. La fototerapia dentro de las primeras 24-36 horas de vida es eficaz para disminuir las tasas de exanguinotransfusión (véase más adelante) y para prevenir la progresión a la hiperbilirrubinemia grave en los lactantes con niveles moderadamente elevados.

Mecanismo: La fototerapia consiste en exponer la piel a longitudes de onda azules de luz. A esta frecuencia, la luz induce un cambio de conformación en la bilirrubina no conjugada soluble en grasa depositada en la piel y los tejidos subcutáneos, haciéndola soluble en agua. Esta forma de bilirrubina puede entonces ser excretada en la bilis y la orina sin necesidad de ser conjugada por los hepatocitos.

Instrucciones para iniciar y suspender el tratamiento: La fototerapia se inicia en función del riesgo individual de desarrollar hiperbilirrubinemia grave. En los lactantes de bajo riesgo, el umbral para iniciar la fototerapia se sitúa en la bilirrubina total sérica por encima del percentil 95 (véase la figura 2, un nomograma publicado por la Sociedad Canadiense de Pediatría). El tratamiento debe interrumpirse una vez que la bilirrubina total esté por debajo del umbral de tratamiento.

La fototerapia suele ser capaz de disminuir la bilirrubina en 17-34 umol/L en 4-6 horas. Si los niveles siguen aumentando sin que mejore la fototerapia intensiva (definida como al menos 30µW/cm2 por nm medidos en la piel del bebé por debajo del centro de la fototerapia, en comparación con la fototerapia convencional de menor intensidad), puede estar indicada la exanguinotransfusión (véase más adelante). En este caso, está indicado el traslado a una unidad de cuidados intensivos neonatales de nivel III.

• La fototerapia suele ser bastante segura y las complicaciones son muy raras, pero incluyen quemaduras, daños en la retina, inestabilidad termorreguladora, heces blandas, deshidratación, erupción cutánea y bronceado de la piel.
• La fototerapia no debe utilizarse en bebés con hiperbilirrubinemia conjugada, ya que el problema es la excreción y no la conjugación. En estos casos se produce el «síndrome del bebé de bronce».

Transfusión de intercambio

En una transfusión de intercambio, se extraen alícuotas de la sangre del bebé y se transfunden cantidades iguales de sangre completa del donante. Este proceso tiene como objetivo eliminar la bilirrubina del suero, así como los glóbulos rojos parcialmente hemolizados y recubiertos de anticuerpos. Este tratamiento se considera en los lactantes con una concentración de bilirrubina total entre 375 umol/L y 425 umol/L, sin respuesta a la fototerapia intensiva, en presencia de anemia grave o enfermedad hemolítica o de un rápido aumento de la bilirrubina total (> 17umol/L en menos de 6 horas). Véase la Figura 3, un nomograma para el tratamiento con exanguinotransfusión.

• Todos los lactantes que presenten síntomas y signos de EBA deben recibir inmediatamente una exanguinotransfusión.
• Antes de la exanguinotransfusión deben realizarse investigaciones adicionales (como se ha mencionado anteriormente, en «Diagnóstico»), ya que cualquier análisis de sangre para detectar afecciones metabólicas, análisis cromosómicos, etc., no será válido después de la exanguinotransfusión.
• La exanguinotransfusión se asocia a una morbilidad significativa. Las complicaciones incluyen la embolia aérea, el vasoespasmo, el infarto, la infección y la muerte.

Intervenciones farmacológicas

La inmunoglobulina G intravenosa (IGIV) puede utilizarse en la enfermedad hemolítica Rh y ABO, y se ha demostrado que reduce significativamente la necesidad de exanguinotransfusión. Puede haber múltiples mecanismos implicados, pero el principal es la inhibición competitiva de los anticuerpos que inducen la hemólisis.

Actualmente no hay otras intervenciones farmacológicas que hayan demostrado mejorar la hiperbilirrubinemia y reducir la progresión hacia la exanguinotransfusión y/o la EBA.

Otros

La lactancia materna debe continuar, con apoyo a la lactancia si es necesario. La interrupción de la lactancia materna, a pesar de su potencial para exacerbar la hiperbilirrubinemia, no se asocia con resultados adversos. Sin embargo, la interrupción de la lactancia materna se asocia a una reducción notable de las tasas de continuación de la lactancia materna después de 1 mes.

Sólo los lactantes con mayor riesgo de requerir exanguinotransfusión deben recibir líquidos suplementarios, ya sea por vía oral (fórmula) o intravenosa (D10W).