Herramientas para el examen del ictus

El reconocimiento temprano y la evaluación médica rápida son fundamentales para el uso de la terapia trombolítica en pacientes con ictus isquémico agudo9. La detección temprana del ictus es esencial para mejorar los resultados y disminuir la discapacidad a largo plazo. Los médicos, tanto en el ámbito extrahospitalario como en el intrahospitalario, utilizan diversas herramientas para determinar la probabilidad de ictus en pacientes con síntomas sugestivos de ictus.

El reconocimiento rápido en el ámbito prehospitalario permite al centro receptor movilizar al equipo de ictus mientras el paciente es transportado al centro. Para conseguirlo, los centros clínicos han hecho hincapié en la «educación prehospitalaria» y en la «notificación en ruta por parte del personal de los servicios de emergencias».1 La notificación al servicio de urgencias de que el paciente probablemente está sufriendo un ictus puede dar lugar a una toma de imágenes más rápida, lo que a su vez significa una entrega más rápida de la terapia fibrinolítica o de la ICP (intervención coronaria percutánea).

El tratamiento del ictus agudo depende del tiempo, y cuanto más rápido se pueda identificar un ictus, mejor será el resultado para la mayoría de los pacientes. La expresión «el tiempo es cerebro» se ha convertido en el mantra del tratamiento del ictus agudo, ya que se estima que se pierden 1,9 millones de neuronas cada minuto que se deja de tratar un ictus, y los resultados de los pacientes mejoran sustancialmente con tiempos de tratamiento más cortos.4 Como respuesta a la necesidad de una evaluación estandarizada del ictus, se han desarrollado diversas herramientas o escalas de cribado del ictus. Aunque las escalas no predicen el resultado tras un ictus, pueden ser muy útiles como herramienta de triaje. Una escala estandarizada también ayuda a evitar las variaciones entre el personal de los servicios de emergencia y los primeros intervinientes que evalúan a un paciente por un ictus.

Escalas en uso

Hay múltiples escalas que se utilizan comúnmente en todo el mundo en la evaluación de víctimas de accidentes cerebrovasculares, incluidas las cinco que se enumeran a continuación:

• Escala de ictus de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS)
• Escala de ictus prehospitalaria de Cincinnati (CPSS)
• Test del habla con la cara y el brazo (FAST)
• Pantalla de ictus prehospitalaria de Los Ángeles (LAPSS), y
• Reconocimiento del ictus en la sala de emergencias (ROSIER)

La escala de ictus de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS)

La escala de ictus de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) fue diseñada como herramienta de investigación para medir la gravedad del ictus.2 El NIHSS ha evolucionado más allá de la investigación académica y se ha convertido en el estándar de oro para la evaluación y medición del ictus clínico.6 El NIHSS es una herramienta valiosa tanto para la evaluación inicial de la gravedad del ictus como para la evaluación continua con el fin de controlar los cambios procesables en el estado del paciente.3

Esta escala de ictus puede utilizarse para identificar la probabilidad de un ictus y también puede estimar la gravedad. Mide 15 funciones o déficits clínicos como la mirada, la visión, el nivel de conciencia y la parálisis facial. También se mide la ataxia de las extremidades, la pérdida sensorial, la disartria y el lenguaje. También se evalúa la fuerza de brazos y piernas, así como la falta de atención. Los ítems deben ser administrados en orden y sin la ayuda del paciente. Aunque puede completarse en seis o diez minutos, la evaluación es mucho más larga que otras escalas de ictus.

La escala de ictus prehospitalaria de Cincinnati (CPSS)

La escala de ictus prehospitalaria de Cincinnati (CPSS) se derivó de una simplificación de la escala de ictus de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) de 15 ítems y evalúa la presencia o ausencia de parálisis facial, debilidad asimétrica de los brazos y anomalías del habla en posibles pacientes con ictus5. Esta escala evalúa tres posibles signos de ictus, que incluyen la caída facial, la desviación del brazo y la anomalía del habla. Un hallazgo anormal de los tres significa que hay una probabilidad superior al 70% de que el paciente esté sufriendo un ictus, mientras que tres hallazgos anormales indican una probabilidad de >85% de ictus.

Una ventaja obvia del uso de la escala de ictus prehospitalaria de Cincinnati es que es rápida. La evaluación puede completarse normalmente en menos de un minuto. En algunas situaciones, el uso de la escala de ictus más rápida puede ser más beneficioso. Una posible desventaja de utilizar esta escala de ictus es que sólo se basa en unos pocos parámetros y, por lo tanto, puede no ser una forma eficaz de evaluar un ictus de la circulación posterior, que puede causar síntomas como mareos y vómitos y es responsable del 5 al 10% de todos los ictus isquémicos.

Prueba del habla cara-brazo (FAST)

El FAST fue desarrollado en 1998 como instrumento de identificación de los accidentes cerebrovasculares por un grupo de médicos especialistas en accidentes cerebrovasculares, personal de ambulancias y un médico de urgencias, y fue diseñado para formar parte de un paquete de formación para el personal de ambulancias del Reino Unido.5

El FAST contiene tres elementos clave (debilidad facial, debilidad de los brazos y alteración del habla) pero evita la necesidad de repetir una frase como medida del habla, utilizando en su lugar la evaluación de la capacidad del lenguaje por parte del paramédico durante una conversación normal con el paciente.5

La prueba de detección de accidentes cerebrovasculares prehospitalarios de Los Ángeles

La LAPSS es un instrumento más largo que consta de cuatro ítems de historia, una medición de la glucosa en sangre y tres ítems de examen diseñados para detectar la debilidad motora unilateral (caída facial, agarre de la mano y fuerza del brazo).5 La escala tiene en cuenta la edad del paciente, si ha tenido o no una convulsión, la duración de los síntomas y si, al inicio, el paciente está postrado en una cama o en una silla de ruedas.

El principal inconveniente de utilizar la prueba de detección de accidentes cerebrovasculares prehospitalarios de Los Ángeles es que puede llevar algo más de tiempo completarla que la escala de accidentes cerebrovasculares prehospitalarios de Cincinnati, que es más sucinta.

Reconocimiento de accidentes cerebrovasculares en la sala de emergencias (ROSIER)

El ROSIER evalúa elementos de la historia y la exploración física para obtener una puntuación entre 2 y 5. Los pacientes con una puntuación total de >0 se consideran compatibles con un ictus, mientras que las puntuaciones de 0 significan una baja probabilidad de ictus.10

Una de las ventajas de utilizar una escala de ictus es que proporciona una herramienta estandarizada para la evaluación neurológica inicial. El tipo de escala seleccionada puede variar dependiendo de la política del empleador o del centro. Por ejemplo, algunos organismos de servicios de emergencia pueden utilizar una escala específica para accidentes cerebrovasculares. Si el personal tiene la opción de utilizar diferentes escalas de ictus, debe elegir una escala que parezca apropiada para la situación y el estado del paciente. También deben utilizar una escala con la que estén muy familiarizados.

Es difícil decir qué escala es superior a otra. Diferentes situaciones pueden requerir el uso de diferentes escalas. Por ejemplo, si es necesario realizar una evaluación rápida, la escala de ictus prehospitalaria de Cincinnati puede ser la más ventajosa. En otras situaciones, puede estar justificada una evaluación más exhaustiva. También es importante tener en cuenta que, aunque una escala de ictus es una herramienta útil, es sólo una pieza del rompecabezas.

1. Barsan WG, Brott TG, Broderick JP, et al: Time of hospital presentation in patients with acute stroke. Archives of Internal Medicine. 1993;153:2558-2561.
2. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: Una escala de examen clínico. Stroke. 1989;20(7):864-870.
3. Dancer S, Brown AJ, Yanase LR. National Institutes of Health stroke scale in plain English is reliable for novice nurse users with minimal training. Revista de enfermería de emergencias. 2017;43:221-227.
4. Fonarow GC, Zhao X, Smith EE, et al. Tiempos de puerta a aguja para la administración del activador del plasminógeno tisular y resultados clínicos en el accidente cerebrovascular isquémico agudo antes y después de una iniciativa de mejora de la calidad. JAMA. 2014;311:1632-1640.
5. Harbison K, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA. Precisión diagnóstica de las derivaciones de accidentes cerebrovasculares de la atención primaria, los médicos de urgencias y el personal de la ambulancia utilizando la prueba del habla de la cara y el brazo. Stroke. 2003;34:71-76.
6. Hinkle JL. Fiabilidad y validez de la escala de ictus de los Institutos Nacionales de Salud para enfermeras de neurociencia. Stroke. 2014;45(3):e32-e34.
7. Juach E, Cucchiara B. 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S818.full. Consultado en agosto de 2014.
8. Kidwell CS, Startman S. Identifying stroke in the field; Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10625718. Agosto 2014.
9. Kothari RU, Panciolo A, Liu T, Brott T, Broderick J. Escala de ictus prehospitalario de Cincinnati: Reproducibilidad y validez. Anales de Medicina de Emergencia. 1999;33:373-378.
10. Mingfeng H, Zhixin W, Qihong G, Lianda L, Yanbin Y, Jinfang F. Validation of the use of the ROSIER scale in prehospital assessment of stroke. Anales de la Academia India de Neurología. 2012;15:191-5.