Fractura aislada de la apófisis coracoides

Abstract

Las fracturas de la coracoides son fracturas poco frecuentes. En la cintura escapular, las fracturas de la apófisis coracoides suelen acompañar a la luxación de la articulación acromioclavicular o de la articulación glenohumeral, al cuerpo de la escápula, a la clavícula, a la fractura del húmero o al desgarro del manguito rotador. Las fracturas de la coracoides pueden pasar desapercibidas y el tratamiento de las fracturas de la apófisis coracoides sigue siendo controvertido. En este trabajo, un trabajador manual de 34 años acudió al servicio de urgencias con quejas de dolor y limitación de movimientos en el hombro izquierdo tras un accidente de tráfico. En las radiografías directas y en las imágenes de tomografía computarizada se observó una fractura fragmentada en la base de la apófisis coracoides. Además de la fractura coracoidea, se determinó una fractura mandibular. El paciente fue ingresado para ser operado de ambas fracturas. Tras la reducción abierta, se realizó la fijación con un tornillo canulado de 3,5 mm y una arandela. En el postoperatorio de la sexta semana se determinó la unión ósea. El paciente se reincorporó a su ocupación anterior sin dolor y con una gama completa de movimientos articulares. En conclusión, en el presente caso de fractura fragmentada aislada de la apófisis coracoides que mostraba un desplazamiento mínimo en un paciente que realizaba un trabajo manual pesado, se prefirió la cirugía, ya que se pensó que podría producirse una no unión, sobre todo por el efecto de las fuerzas alrededor de la coracoides.

1. Introducción

Las fracturas de coracoides son fracturas poco frecuentes . En la cintura escapular, las fracturas de la apófisis coracoides suelen acompañar a la luxación de la articulación acromioclavicular (AC) o de la articulación glenohumeral, a la fractura del cuerpo de la escápula, a la fractura clavicular, a la fractura del extremo proximal del húmero o a la rotura del manguito rotador . Las fracturas del coracoides pueden pasar desapercibidas y el tratamiento de las fracturas de la apófisis coracoides sigue siendo controvertido. El caso que se presenta aquí es el de una fractura aislada de la apófisis coracoides tratada quirúrgicamente.

2. Informe del caso

Un varón de 34 años, trabajador manual, se presentó en el servicio de urgencias con quejas de dolor y restricción del movimiento en el hombro izquierdo tras un accidente de tráfico. En la exploración física se determinaron equimosis y sensibilidad en el hombro izquierdo, restricción de los movimientos del hombro y sensibilidad en la mandíbula. Los resultados de la exploración neurovascular fueron normales. En las radiografías directas y en las imágenes de tomografía computarizada (TC) se observó una fractura fragmentada en la base de la apófisis coracoides (Figuras 1 y 2). Además de la fractura coracoidea, se determinó una fractura mandibular. El paciente fue ingresado para ser operado de ambas fracturas. Tras realizar la incisión a lo largo de la línea de Langer en la apófisis coracoides, se alcanzó la línea de fractura. Tras la reducción abierta, se realizó la fijación con un tornillo canulado de 3,5 mm y una arandela. En el postoperatorio, el paciente fue seguido durante 2 semanas con la aplicación de un cabestrillo simple para el hombro. Se permitieron ejercicios articulares pasivos en las primeras 2 semanas; a partir de la 3ª semana postoperatoria, se iniciaron ejercicios de movimiento articular activo y, a partir de la 5ª semana, ejercicios de fortalecimiento del hombro. En la 6ª semana postoperatoria se determinó la unión ósea (Figura 3). El paciente se reincorporó a su ocupación anterior sin dolor y con una gama completa de movimientos articulares.

Figura 1

Imagen de tomografía computarizada (TC) preoperatoria.

Figura 2

Imagen de TC tridimensional preoperatoria.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Discusión

Las fracturas aisladas de la coracoides se ven muy raramente. Todas las fracturas de la apófisis coracoides constituyen aproximadamente el 1% de todas las fracturas y el 2-13% de las fracturas de escápula . Las fracturas se observan a menudo en la base de la apófisis coracoides y suelen estar mínimamente desplazadas y junto con las lesiones de la articulación AC.

Las fracturas de la coracoides pueden pasar desapercibidas con facilidad. Lal et al., en un informe de un caso en el que no se había aplicado la cirugía y Vaienti y Pogliacomi en una serie de 9 casos con diagnóstico tardío, aplicaron un tratamiento conservador y demostraron claramente esta situación . En los casos que no se pueden determinar con radiografías directas, puede ser necesario el uso de la TC. En un estudio de Botchu et al. sobre 7 casos, se demostró que las fracturas de la apófisis coracoides pueden diagnosticarse con ultrasonografía . En el caso presentado aquí, el diagnóstico se realizó con TC.

Un punto importante relacionado con las fracturas de coracoides son las lesiones neurológicas que pueden acompañar a la fractura. Neer afirmó que en las fracturas que afectan a la apófisis coracoides en particular, puede haber presión del plexo braquial y parálisis del nervio supraescapular y, por lo tanto, se recomienda la evaluación con electromiografía antes de la exploración.

El tratamiento de las fracturas de la apófisis coracoides aún no está claro. La mayoría se trata preferentemente de forma conservadora . Los estudios previos sobre este tema han sido en su mayoría en forma de informe de casos o series sin relevancia para otros. El estudio más extenso en la literatura relacionado con las fracturas de la apófisis coracoides fue realizado por Anavian et al. Se aplicó la cirugía a 14 fracturas de la apófisis coracoides de 26 pacientes, incluidas las fracturas de la apófisis de la escápula, y se obtuvieron resultados satisfactorios en todos los pacientes.

Se aceptaron como indicaciones para el tratamiento quirúrgico la no unión dolorosa, el desplazamiento de >1 cm, la fractura concomitante de la escápula en el mismo lado y la presencia de lesiones del complejo suspensorio superior del hombro. En un estudio de Lal y Bansal sobre 22 pacientes, todos ellos con fracturas de coracoides y diversas lesiones de la cintura escapular, 10 pacientes fueron tratados de forma conservadora y la no unión se produjo en 1 paciente. Spormann et al. operaron 3 casos de fractura aislada de la apófisis coracoides y obtuvieron resultados satisfactorios. También se obtuvieron resultados satisfactorios con el tratamiento quirúrgico aplicado por Subramanian et al. de una fractura aislada de coracoides en un hombro inestable . García-Elías y Salo aplicaron la escisión después de una luxación de hombro e informaron de la no unión de la apófisis coracoides. En los estudios de Guttentag y Rechtine y Goos, se aplicó un tratamiento conservador a las fracturas de coracoides en atletas y pacientes que realizaban trabajos manuales pesados y se obtuvieron resultados pobres . En el caso actual, como el paciente era un trabajador de la construcción, se prefirió la cirugía a pesar del mínimo desplazamiento y se obtuvieron resultados satisfactorios.

En las fracturas de coracoides, la fijación quirúrgica puede aplicarse con reducción abierta y con tornillos . Aunque el método más utilizado es el abordaje anterior, la reducción indirecta y la fijación pueden aplicarse con un abordaje posterior . En un estudio de Bhatia, se aplicó una fijación percutánea guiada por fluoroscopia a una fractura de la apófisis coracoides que se acompañaba de una luxación de la articulación AC . En el caso actual, la fijación se logró con un tornillo y una arandela tras una reducción abierta con un abordaje anterior.

En conclusión, en el caso actual de fractura fragmentada aislada de la apófisis coracoides que mostraba un desplazamiento mínimo en un paciente que realizaba un trabajo manual pesado, se prefirió la cirugía, ya que se pensó que podría producirse una no unión, especialmente debido al efecto de las fuerzas alrededor de la coracoides. Aunque se trata de una fractura poco frecuente, la realización de más estudios multicéntricos controlados y aleatorizados aportaría ideas más claras sobre la elección de alternativas de tratamiento.

Conflicto de intereses

Todos los autores no tienen ningún conflicto de intereses que revelar.