Evitar la metformina en la insuficiencia renal

Un hombre obeso de 47 años con diabetes tipo 2 ha estado tomando metformina durante los últimos 2 años con buen efecto (hemoglobina A1c de 6,8), y con ejercicio ha sido capaz de perder 5-10 libras. Sus dos últimos análisis de sangre muestran niveles de creatinina de 1,5 y 1,6. ¿Qué le recomienda?

A) Continuar con la metformina.

B) Dejar la metformina, empezar con la sulfonilurea.

C) Suspender metformina, comenzar con glargina.

D) Suspender metformina, comenzar con pioglitazona.

Mito: La metformina no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada debido a un mayor riesgo de acidosis láctica.

La metformina es el agente oral más utilizado para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en Estados Unidos, pero la etiqueta del medicamento aprobada por la FDA establece que está contraindicada en pacientes con un aclaramiento de creatinina anormal o una creatinina sérica de 1.4 en mujeres y 1,5 en hombres.<sup/>La preocupación es el desarrollo de acidosis láctica en los pacientes porque la metformina excretada renalmente puede acumularse como resultado de la disminución de la función renal.

La metformina se aprobó para su uso en Estados Unidos en 1995, muchos años después de que el fármaco se introdujera en Europa. El primer fármaco de su clase, la fenformina, se retiró de los Estados Unidos y de la mayoría de los mercados europeos en 1977 debido a la elevada incidencia de acidosis láctica que se producía a dosis terapéuticas. Uno de cada 4.000 pacientes que toman fenformina desarrolla acidosis láctica (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). Se ha demostrado que la fenformina causa acidosis láctica de tipo B, sin evidencia de hipoxia o hipoperfusión, y que la acidosis láctica debida a la fenformina conlleva una tasa de mortalidad del 50%.

La profunda preocupación por la posibilidad de un problema similar con la metformina desempeñó un papel importante en el retraso de su disponibilidad en los Estados Unidos. Sin embargo, no está claro que los pacientes diabéticos que toman metformina tengan un mayor riesgo de desarrollar acidosis láctica que los pacientes diabéticos que no toman metformina.

Una revisión Cochrane de 347 estudios, que incluía 70.490 años-persona de uso de metformina, comparados con 55.451 años-persona en el grupo que no tomaba metformina, no mostró ningún caso de acidosis láctica mortal o no mortal en ninguno de los dos grupos (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 abr 14:CD002967). Más de la mitad de los estudios incluidos (53%) permitieron la inclusión de pacientes con niveles de creatinina superiores a 1,5. No hubo diferencias en los niveles de lactato entre los pacientes tratados con metformina y los que no la recibieron.

En un estudio realizado con la base de datos administrativos de Saskatchewan Health, en el que participaron 11.797 pacientes con 22.296 años de exposición a la metformina, hubo dos casos de acidosis láctica (Diabetes Care 1999;22:925-7). Esto se calcula como una tasa de 9 casos por cada 100.000 años-persona, la misma tasa que en los pacientes con diabetes que no toman metformina (9,7 casos por 100.000) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

Un estudio reciente analizó la incidencia de acidosis láctica en pacientes que tomaban metformina con y sin anomalías en la función renal (Diabetes Care 2014;37:2291-5). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de acidosis láctica en los pacientes que tomaban metformina con función renal normal, en comparación con los que tenían diversos grados de insuficiencia renal. La tasa global de acidosis láctica fue de 10,3 por cada 100.000 años-paciente, que es casi idéntica a las tasas de los otros estudios mencionados, y no hubo víctimas mortales.

Se han publicado varias recomendaciones para el uso de metformina en pacientes con insuficiencia renal (ver tabla) (JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7). La metformina ha mostrado beneficios en la mortalidad cardiovascular, en comparación con las sulfonilureas, en el tratamiento de la diabetes (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Evitar su uso en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada en favor de otros tratamientos que pueden no ser tan beneficiosos y que bien pueden conducir a peores resultados.

No hay pruebas de que la metformina aumente el riesgo de acidosis láctica en pacientes con diabetes, pero hasta que no haya un cambio en el etiquetado de la FDA, es probable que los médicos sigan dudando en utilizarla en pacientes con insuficiencia renal.

El Dr. Paauw es profesor de medicina en la división de medicina interna general de la Universidad de Washington, en Seattle, y es director de prácticas de estudiantes de medicina de tercer año en la Universidad de Washington. Es titular de la Cátedra de la Fundación de la Familia Rathmann de Educación Clínica Centrada en el Paciente. Póngase en contacto con el Dr. Paauw en