Evaluación cardiovascular

Parte II: Técnicas de evaluación, Con’t.

Veins: Presión venosa central (CVP):

Para evaluar la CVP de los pacientes, comience por hacer que el paciente se siente en la cama y luego inclínese hacia atrás en un ángulo de 45 grados aproximadamente. Deje que el paciente se relaje durante unos segundos mientras usted busca la vena yugular interna. En la mayoría de las personas en las que la pulsación de la vena es visible, se verá que la vena pulsa a nivel de la muesca del esternón (Ángel de Luis). Si el nivel de pulsación está más de 3 cm por encima del nivel de la muesca del esternón, es un signo de que la CVP está elevada. Una CVP elevada puede indicar una insuficiencia cardíaca derecha, una obstrucción de la vena cava superior o una pericarditis constrictiva. La presión normal en la circulación venosa oscila entre 5 y 12 centímetros de presión de agua. La CVP suele medirse colocando un catéter en una vena grande y conectándolo a un manómetro o a un tensiómetro. Véanse las figuras siguientes:

Si encuentra evidencia de una CVP elevada, puede confirmar aún más los hallazgos que acaba de ver. Se puede utilizar la prueba de reflujo hepato-jugular. Esta prueba se realiza colocando la mano en el aria del cuadrante superior derecho del abdomen. Una vez que haya colocado la mano en el abdomen, ejerza una presión firme directamente en el abdomen durante un minuto completo y, al mismo tiempo, observe la vena yugular. Si la pulsación que ha observado comienza a elevarse definitivamente por encima del nivel más alto de pulsación observado, esto confirma que la CVP está elevada.

Clubbing de los dedos de las manos y de los pies

El clubbing está causado por la hipoxemia prolongada de las extremidades. La hipoxemia provoca cambios estructurales en las falanges distales a lo largo del tiempo. El clubbing ungueal se caracteriza por un agrandamiento difuso y bulboso de las puntas de los dedos de las manos y/o de los pies. Las uñas parecen brillantes y se curvan hacia abajo con la pérdida de las angulaciones normales entre el lecho ungueal y la articulación interfalángica distal.

El palillo de los dedos de las manos y de los pies se reconoce fácilmente al inspeccionarlo. Sin embargo, no hay que alarmarse cuando se presentan palos. Puede indicar que puede haber una de varias otras enfermedades crónicas. Los dedos en palillo de tambor sólo indican que posiblemente haya una falta crónica de oxígeno en las extremidades y pueden ser causados por muchos factores diferentes.

Venas jugulares:

Las pulsaciones de las venas son diferentes de las pulsaciones arteriales que pueden palparse en la zona del cuello:

• El pulso venoso se comprime fácilmente mediante una presión suave en contraste con el pulso carotídeo, que requiere una presión firme para borrarse.
• El pulso venoso normal desciende al inspirar y se eleva al espirar, pero el pulso carotídeo no se ve afectado por las respiraciones.
• El pulso venoso suele desplomarse en la posición de sentado, mientras que el pulso arterial carotídeo no se ve afectado por los cambios de posición.
• El pulso venoso suele tener más componentes que el arterial. Está formado por tres deflexiones positivas, las ondas A, C y V, y dos deflexiones negativas, los descensos x e y. Normalmente es cuando las ondas del pulso venoso son las más prominentes. Si la presión venosa es alta, las pulsaciones pueden observarse mejor si el cliente está sentado.

Ola A – La onda predominante en el cuello refleja la transmisión de la presión causada por la contracción auricular comienza justo antes del primer ruido cardíaco; puede palparse palpando el pulso yugular, mientras se ausculta el ápice del corazón. La onda también se produce justo antes de la pulsación carotídea.

Ola C – Es un reflejo del inicio de la contracción del ventrículo derecho. Comienza al final del primer ruido cardíaco y no suele ser visible en las venas del cuello.

Ola V – Representa el llenado auricular con la válvula antrioventricular cerrada. Es muy pequeña y se considera una onda de llenado pasivo.

X Descenso – Es una onda que sigue a la onda c. Representa la diástole auricular.

Onda V – es seguida por una onda y de descenso, una onda negativa producida cuando la válvula tricúspide se abre, permitiendo que la sangre pase al ventrículo derecho.

Cabello

Observe y sienta la consistencia y textura del cabello de la persona. Los tallos de pelo muy finos pueden indicar hipertiroidismo. Los tallos de pelo muy gruesos pueden indicar hipotiroidismo. Ambas condiciones de la tiroides pueden tener efectos adversos en los sistemas cardíaco y cardiovascular.

Percusión

Esta técnica tiene un lugar muy limitado para las enfermeras en la evaluación de los pacientes. La percusión consiste en «golpear» la pared torácica con los dedos para obtener sonidos que indiquen anomalías. Discutiremos y demostraremos la técnica, pero recuerde que es una herramienta muy limitada. Mucha de la información obtenida por la percusión puede determinarse más fácilmente mediante la auscultación.

La técnica para la percusión consiste en hiper extender los dedos de una mano y colocar la falange distal media con firmeza en la pared torácica. Mantenga la mano opuesta cerca de la mano del paciente. Retraiga el dedo medio de esa segunda mano; golpee el dedo con firmeza en la parte superior de la falange distal. Después de golpear el dedo, retírelo rápidamente y pase a otra zona y repita los mismos movimientos.

Percuta la zona precordial del tórax, escuchando un sonido resonante que indique que hay tejido normal debajo de los halladores. Al percutir sobre el tejido pulmonar, el sonido será resonante, un sonido semihueco y de tono medio será plano o «sordo» en el tono. Estos son sonidos normales. Si el paciente se muestra sensible o indica dolor o dificultad para respirar, detenga la percusión y continúe con las demás partes de su evaluación.

Ausculación

La auscultación se define como la escucha de los sonidos producidos por el cuerpo con o sin el uso de un estetoscopio. Algunos sonidos pueden ser lo suficientemente fuertes como para escucharlos sin el uso del estetoscopio. Aunque cuando pensamos en la auscultación y el sistema cardiovascular, la mayoría de las enfermeras piensan en escuchar el pecho y el corazón a través del estetoscopio. Los ruidos cardíacos que se escuchan se deben al cierre de las válvulas del corazón bajo la presión del flujo sanguíneo. El estetoscopio también puede utilizarse para escuchar otros sonidos que podrían ser de importancia significativa para el sistema cardiovascular.

Uso del estetoscopio:

La pieza torácica puede tener una campana, un diafragma o una combinación de ambos. La campana y el diafragma del tipo combinado están conectados por una válvula que permite utilizar sólo una pieza torácica a la vez.

La campana es un cono hueco que transmite todos los sonidos dentro del pecho. Es de particular valor cuando se escucha contra la pared del pecho. Si se presiona con demasiada firmeza, filtrará los sonidos de baja frecuencia. La campana es útil para identificar un S3 y un S4, y los sonidos de baja frecuencia para que los sonidos de mayor frecuencia puedan escucharse con mayor claridad. La pieza torácica del diafragma debe presionarse firmemente contra la pared torácica para que no se capten los sonidos externos. Sin embargo, una presión excesiva puede hacer que se amortigüen algunos sonidos. El diafragma es más útil para identificar el S1, el S2 y los soplos de alta frecuencia.

I

Sonidos cardíacos

La auscultación de los ruidos cardíacos debe realizarse normalmente después de la valoración médica general y de la valoración general del sistema cardiovascular. La enfermera debe pensar primero en los resultados de la valoración general y luego proceder a escuchar los ruidos cardíacos. En muchos casos, la primera parte de la valoración le dará una pista de lo que debe escuchar en la auscultación. Por ejemplo, si el paciente indica en su historial que ha sido operado del corazón, que se le ha sustituido una válvula, etc., entonces alertará a la enfermera para que escuche determinados sonidos o soplos.

En la mayoría de las personas, hay dos sonidos principales que pueden escucharse. El «lub» y el «dub» se denominan S1 y S2, respectivamente, y son los dos sonidos más prominentes y fáciles de oír. El S1 y el S2 se suceden de cerca. El tiempo entre un 1 y un 2 es más corto que el tiempo desde el final de S2 hasta el comienzo del siguiente ciclo y S1 del siguiente tiempo. El intervalo de tiempo entre S1 y S2 también corresponde a la presión sistólica del ciclo cardíaco.

Los sonidos cardíacos adicionales pueden ser audibles en el ciclo cardíaco; éstos son S3 y S4. El S3 es el sonido del llenado diastólico temprano y rápido de los ventrículos. No se oye a menudo en los adultos, pero es muy frecuente en los niños. El S4 es el último sonido cardíaco y, al igual que el S3, rara vez se oye en el adulto, excepto en condiciones de enfermedad como la insuficiencia cardíaca congestiva de la esclerosis múltiple.

Origen de los ruidos cardíacos:

Cada uno de los dos sonidos principales que se escuchan está formado por el flujo de sangre y el cierre de las dos válvulas al mismo tiempo. Normalmente, los pares de válvulas se abren y se cierran al mismo tiempo, provocando un sonido claro y nítido. En ciertos momentos, las válvulas pueden cerrarse en tiempos ligeramente diferentes, o una de ellas puede cerrarse muy lentamente que la válvula correspondiente.

Esto hace que uno de los sonidos del corazón sea claramente «dividido» o tenga un sonido «eco». Esto puede ser un fenómeno natural, denominado «desdoblamiento fisiológico», o puede deberse a una enfermedad denominada desdoblamiento patológico. Cuando los cierres de las válvulas S1 se oyen por separado, puede haber un defecto de conducción o incluso un defecto mecánico. Por supuesto, incluso los niños jóvenes y sanos y algunos adultos pueden tener un desdoblamiento normal de S1 y S2.

En resumen, los dos ruidos cardíacos comunes son S1 y S2. Cada uno de ellos se compone de dos sonidos claramente separados de dos válvulas que se cierran al unísono. Cuando se evalúa al paciente para detectar los ruidos cardíacos, la enfermera debe obtener primero la historia del paciente; también se suele realizar la inspección, la palpación y posiblemente la percusión antes de empezar a auscultar.

La enfermera debe conocer la frecuencia cardíaca del paciente y la regularidad del ritmo antes de realizar la auscultación. S1 y S2 son dos ruidos cardíacos «normales» que a veces pueden escucharse en el ciclo cardíaco. El desdoblamiento suele ser una situación normal derivada del cierre asincrónico de las dos válvulas responsables de cada uno de los S1 y S2.

Se marcan los lugares del tórax.

Las zonas correspondientes del corazón.

Al comenzar a auscultar los sonidos haga que el paciente se tumbe cómodamente sobre su espalda en un ángulo de unos 45 grados. Haga que ponga las manos a los lados y luego explique lo que va a hacer. Es posible que tenga que decir a algunos pacientes que se relajen y respiren con normalidad, ya que la ansiedad a veces puede hacer que respiren de forma rápida y ruidosa e interferir con su procedimiento.

Primero, comience por el punto número uno, por encima de la zona aórtica. A continuación, proceda a la zona pulmonar, la 2ª pulmonar, la ventricular derecha, la apical y luego la epigástrica. Cada una de estas zonas permite obtener el sonido cardíaco más claro para la válvula a la que da nombre. La región aórtica, por ejemplo, es el mejor lugar para escuchar la válvula aórtica, etc. Incluso a través de la válvula no se encuentra realmente en el área precisa.

Los sonidos del corazón son generalmente fáciles de escuchar; pero a veces debido al paciente y otras condiciones, puede ser difícil de escuchar con claridad. Utilice el diafragma del estetoscopio y colóquelo suavemente sobre el pecho en las zonas indicadas. El diafragma será mejor para escuchar los sonidos agudos del S1, así que ausculte utilizando el diafragma en todos los puntos. No «arrastre» el estetoscopio, ya que se generará un exceso de ruido por esta acción. Haga que el paciente respire normalmente y colóquelo en posición prona. A veces los sonidos pueden oírse mejor en posición sentada. Pruebe ambas formas si tiene dificultades para oír los sonidos.

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