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edema pulmonar

Edema potencialmente mortal en el intersticio y los alvéolos de los pulmones. El líquido acumulado puede bloquear el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono y producir insuficiencia respiratoria.
Causas
El líquido puede filtrarse por los capilares alveolares si estos vasos sanguíneos están dañados y se vuelven excesivamente permeables a los líquidos (edema pulmonar no cardiogénico) o si las presiones hidrostáticas dentro de los vasos sanguíneos superan la resistencia de la pared capilar alveolar normal (edema pulmonar cardiogénico). El edema pulmonar cardiogénico puede ser el resultado de cualquier condición que comprometa la función del ventrículo izquierdo, causando elevaciones en las presiones hidrostáticas venosas y capilares pulmonares (insuficiencia cardíaca congestiva), incluyendo el infarto de miocardio, la isquemia o el aturdimiento miocárdico; la valvulopatía grave; las arritmias; la administración excesiva de fluidos intravenosos; y la disfunción diastólica.
El edema pulmonar no cardiogénico suele ser consecuencia de una lesión de los vasos sanguíneos, como ocurre en el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (sepsis, shock, neumonía por aspiración, obstrucción de las vías respiratorias). En ocasiones, el líquido rico en proteínas inunda los pulmones por la exposición a drogas (como la sobredosis de heroína), la hipoalbuminemia, la exposición a grandes alturas (mal de montaña), la aspiración de agua dulce en caso de casi ahogamiento, la hemorragia en el cerebro o a su alrededor, u otras afecciones. El edema pulmonar puede presentarse como una afección crónica o aguda.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Los síntomas crónicos de la insuficiencia cardíaca incluyen disnea de esfuerzo, disnea nocturna, ortopnea y tos. Cuando el edema pulmonar se desarrolla con rapidez, los pacientes experimentan una rápida aparición de falta de aire y asfixia, y a menudo muestran una respiración dificultosa y ruidosa; tos que produce un esputo espumoso y sanguinolento; jadeo; ansiedad; palpitaciones; y alteración del estado mental causada por una oxigenación inadecuada. Los signos de la afección incluyen una frecuencia respiratoria rápida, abombamiento del tórax y el abdomen, retracciones de los músculos intercostales, crepitaciones difusas en el examen pulmonar y, a menudo, piel fría y húmeda con diaforesis y cianosis. Se produce taquicardia, distensión de la vena yugular y un galope diastólico (S3). Al disminuir el gasto cardíaco, el pulso se vuelve filiforme y la presión arterial cae. El cateterismo arterial pulmonar ayuda a identificar la insuficiencia del lado izquierdo (presiones de cuña pulmonar elevadas), y la gasometría arterial muestra hipoxia. La alcalosis respiratoria profunda se produce cuando los pacientes hiperventilan al intentar aumentar su oxigenación; la acidosis puede producirse con la fatiga e insuficiencia respiratoria. Para mejorar el movimiento del aire hacia el interior y el exterior del tórax, el paciente suele sentarse en posición vertical para respirar y se resiste a estar tumbado.
DIAGNÓSTICO
Los pacientes a los que les falta el aire y que presentan estertores pulmonares, bajas tasas de saturación de oxígeno y/o antecedentes de enfermedad cardíaca deben someterse a una radiografía de tórax urgente, para ver si pueden tener hallazgos característicos de edema pulmonar en la radiografía. Estos hallazgos incluyen un agrandamiento de la sombra del corazón, congestión central y derrames pulmonares. El diagnóstico de edema pulmonar agudo puede verse favorecido por la evidencia de un péptido beta natriurético (BNP) elevado, o por los resultados de una ecocardiografía, aunque estas pruebas no suelen ser necesarias para establecer el diagnóstico. En los pacientes que no tienen antecedentes de enfermedad cardíaca o descompensación cardíaca aguda, el edema pulmonar no cardiogénico puede presentarse como disnea, estertores y deterioro de la oxigenación sin cardiomegalia ni reducción de la fracción de eyección cardíaca.
PREVENCIÓN
En el paciente con insuficiencia cardíaca conocida, el cumplimiento del régimen médico y las restricciones dietéticas pueden prevenir el edema pulmonar episódico.
TRATAMIENTO
Debe administrarse inmediatamente oxígeno (en altas concentraciones mediante cánula, máscara facial o máscara no respiratoria). Puede ser necesaria la ventilación asistida (presión positiva continua en la vía aérea, ventilación no invasiva con presión de soporte o intubación con ventilación mecánica) para alcanzar niveles aceptables de PaO2 y mejorar el equilibrio ácido-base. El sulfato de morfina, los vasodilatadores de nitrato (nitroglicerina o nitroprusiato intravenoso) y los diuréticos de asa suelen administrarse a los pacientes con edema pulmonar cardiogénico para mejorar la disnea, alterar la precarga y la poscarga del corazón y promover la diuresis. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los fármacos inotrópicos (digoxina), los agentes antiarrítmicos, los bloqueadores beta-adrenérgicos, el péptido natriurético tipo B humano (BNP) y los inhibidores de la fosfodiesterasa pueden utilizarse en determinadas circunstancias. También pueden administrarse broncodilatadores. Dependiendo de la causa subyacente, las intervenciones invasivas pueden incluir ocasionalmente una angiografía coronaria, un tratamiento con balón intraaórtico o intervenciones quirúrgicas como la revascularización de la arteria coronaria o la reparación de la válvula, o el tratamiento con un dispositivo de asistencia ventricular.
IMPACTO SOBRE LA SALUD
El pronóstico es bueno si la afección se estabiliza o revierte con el tratamiento.
Atención al paciente
Se eleva la cabeza del paciente y se evalúan sus respiraciones y su esfuerzo ventilatorio. Se administra oxígeno según lo prescrito, teniendo cuidado de limitar el flujo en los pacientes cuyo impulso respiratorio está comprometido. Se auscultan los pulmones en busca de ruidos respiratorios adventicios, como crepitaciones, gorgoteos y sibilancias, y se evalúa la frecuencia apical y los galopes del corazón. Se vigila al paciente en busca de una tos que produzca un esputo rosado y espumoso. Se comprueba si la piel presenta diaforesis y palidez o cianosis. Se recogen los antecedentes de medicación, sobre todo en cuanto al uso de fármacos cardíacos o respiratorios y drogas recreativas. Se monitorizan continuamente la frecuencia y el ritmo cardíacos, la presión arterial y los niveles de saturación de oxígeno del paciente. Se inserta una línea intravenosa que administra solución salina normal a un ritmo de mantenimiento de la vena para proporcionar acceso para la administración de la medicación. Se administra el tratamiento farmacológico de primera línea prescrito y se evalúa la respuesta del paciente a los fármacos. La morfina intravenosa ralentiza la respiración, mejora la hemodinámica y reduce la ansiedad. Debe administrarse antes de iniciar la presión de aire positiva continua (CPAP). La CPAP mejora la oxigenación y disminuye la carga de trabajo cardíaco, lo que disminuye la necesidad de intubación y ventilación con presión positiva al final de la espiración. Se inserta un catéter urinario permanente para monitorizar el estado de los fluidos del paciente; la diuresis debe comenzar en los 30 minutos siguientes a la administración de un diurético de asa intravenoso. El edema pulmonar es una emergencia respiratoria potencialmente mortal. Todas las personas involucradas con el paciente deben mantener la calma y la tranquilidad, proporcionar una seguridad continua y validar todo lo que ocurre mediante explicaciones básicas y sencillas de entender. Una vez resuelta la crisis, el personal sanitario debe discutir con el paciente sus sentimientos sobre el episodio y darle una explicación exhaustiva de lo ocurrido. Se enseña al paciente de riesgo a reconocer los signos de alerta temprana para actuar de inmediato (como el aumento de peso o el incremento del edema periférico), en un esfuerzo por reconocer y prevenir futuros episodios. Se explican los medicamentos y las restricciones dietéticas y de estilo de vida (dieta baja en sodio, pérdida de peso, dejar de fumar), y se proporciona información escrita para su revisión en casa. Se debe animar al paciente a que se inscriba en un programa de rehabilitación cardiaca (según corresponda) para realizar ejercicios regulares adaptados a su estado.

EDEMA PULMONAR Esta radiografía es compatible con un edema pulmonar intersticial no cardiogénico leve. Obsérvese la elevación del hemidiafragma izquierdo como consecuencia de la atelectasia subsegmentaria.

EDEMA PULMONAR Esta radiografía es compatible con un edema pulmonar no cardiogénico con probable derrame pleural del lado derecho.